Nastavno na tekst u kojem smo se prije nekoliko tjedana pozabavili epidemiologijom i načinima konzervativnog liječenja akutnih ozljeda Ahilove tetive, u ovom ćemo se tekstu više koncentrirati na one invazivnije metode liječenja, odnosno na različite operativne procedure koje se u svrhu liječenja akutnih ozljeda Ahilove tetive trenutno primjenjuju u svijetu. Također, naglasak ćemo staviti i na postoperacijski tijek rehabilitacije. Ovaj tekst zapravo je drugi dio analize i predstavljanja zaključaka znanstvenog rada korejskih autora Seung-Hwan Parka, Ho Seong Leeja, Ki Won Younga i Sang Gyo Seoa, a koji je objavljen u veljači 2020. godine te je oblikovan kao pregled literature o trenutno dostupnim metodama liječenja akutnih ozljeda Ahilove tetive.

U literaturi su opisani različiti operativni postupci za saniranje akutne rupture Ahilove tetive. Oni se mogu široko kategorizirati u:

• otvorene metode
• „mini-open“ metode
• perkutane metode

Bez obzira na poduzeti operativni pristup, osnovni cilj operacije jest vratiti odgovarajuću duljinu tetive, istovremeno obraćajući pozornost na izbjegavanje pretjeranog produljenja. Općenito, odgovarajuća duljina se određuje tijekom operacije usporedbom s netaknutom tetivom m. plantarisa, međutim, ako tetiva m.plantarisa nije prisutna, jer je to rudimentarni mišić koji nije prisutan kod svih ljudi, kao vodič se koristi raspon rastezanja tetive na kontralateralnoj strani.

Kada govorimo o otvorenoj metodi, najčešći kirurški pristup jest onaj s posteromedijalne strane, i to zbog hipervaskularizacije medijalne strane Ahilove tetive, potvrđene u velikom broju studija provedenih na kadaverima. Naime, Ahilova tetiva nema klasični tetivni omotač, već visoko vaskularizirani paratenon, koji djeluje kao kanal za namijenjen adekvatnoj krvožilnoj opskrbi tetive i olakšava klizanje tetive između potkožnog tkiva i fascije, a koji je smješten upravo na medijalnoj strani Ahilove tetive, stoga bi eventualni rez napravljen na toj strani tetive mogao predstavljati potencijalnu opasnost za navedeno krvožilje.

Nakon toga, kako bi se spriječila infekcija, potrebno je i popraviti paratenon koji okružuje Ahilovu tetivu, bez obzira na to da li je on oštećen tijekom operativnog postupka ili u vrijeme samog nastanka ozljede. Iako je otvorena tehnika pokazala dobre kliničke rezultate, ona je također povezana s većim brojem površinskih i dubokih komplikacija rane koje zahtijevaju ponovnu operaciju.

Perkutana sanacija može se izvesti korištenjem više ubodnih rana. Kroz proksimalne i distalne dijelove tetive kroz ubodne rane uvede se šav. Šav je vezanog tipa, što omogućuje da se krajevi tetiva dovedu u položaj kao pri plantarnoj fleksiji gležnja. Potencijalna opasnost pri ovoj metodi je činjenica da slijepo prolaženje šava može uzrokovati ozljedu n.suralisa.

Mini-open tehnika razvijena je kako bi se smanjile komplikacije koje su gotovo uobičajene kod ostalih operativnih metoda, a uključuju prethodno navedene postoperativne infekcije rane kod otvorenog popravka i ozljedu n.suralisa pri perkutanoj intervenciji. Na mjestu rupture napravi se mali rez na koži, a potkožno meko tkivo tupo se raširi. Za izvođenje mini-open tehnike potrebni su različiti visoko specifični instrumenti. Kroz rez ispod paratenona uvodi se instrument, a šav se uz pomoć vanjskog vodiča uvodi kroz kožu u tetivu i izlazi na suprotnu stranu. Obično se kroz proksimalne i distalne krajeve tetive uvedu tri šava. Perkutani popravak mini-open tehnikom, u usporedbi s otvorenim popravkom, rezultira manjom stopom komplikacija i poboljšava kozmetički izgled. No, ukupne stope komplikacija ne razlikuju se značajno između mini-open, perkutanog i otvorenog operativnog popravka.

FUNKCIONALNA REHABILITACIJA NAKON OPERATIVNOG LIJEČENJA

Kada je u pitanju potpuni oporavak nakon ozljede Ahilove tetive, rano provedena i kvalitetno programirana i izvedena funkcionalna rehabilitacija važnija je i od same operacije. Huang i sur. izvijestili su u svom znanstvenom radu da je rani početak rada s težinama u kombinaciji s vježbama povećanja opsega pokreta u gležnju učinkovitiji na postoperativni oporavak od konvencionalne imobilizacije. Brumann i sur. u svom su radu također naglasili važnost ranog početka funkcionalne rehabilitacije. Prema njihovom rehabilitacijskom protokolu, opterećivanje ozlijeđenog ekstremiteta punom tjelesnom težinom sa stopalom fiksiranim pri 30º plantarne fleksije započinje odmah nakon operacije; s druge strane, kontrolirana mobilizacija i opterećivanje gležnja koji se nalazi u slobodnoj plantarnoj fleksiji i ograničenoj dorzifleksiji na 0º započinje nakon drugog postoperativnog tjedna.

Dugotrajna postoperativna imobilizacija nije poželjna. Konkretno, treba izbjegavati više od 3 tjedna imobilizacije udlagom ili gipsom. Opterećivanje ozlijeđene noge u ortozi punom tjelesnom težinom započinje odmah nakon operacije ili najmanje 3 tjedna nakon operacije, a samu ortozu preporuča se nositi između šest i osam tjedana nakon izvedene operacije.

Iako je postignut konsenzus o važnosti ranog opterećivanja ozlijeđene noge punom tjelesnom težinom, postoperativni položaj gležnja još uvijek ostaje predmetom opće rasprave različitih autora. Općenito, gležanj se, u početku, održava u položaju plantarne fleksije, uz postupno povećanje stupnja dorzifleksije.

Međutim, neki autori preporučuju postavljanje i fiksiranje gležnja u neutralni položaj odmah po izvedenoj operaciji, te istovjetni početak oslanjanja na ozlijeđenu nogu punom tjelesnom težinom. Argument te grupe autora jest da se recidiv ovog tipa ozljede vrlo često događa pri postupnom povećavanju stupnja dorzifleksije stopala, te se na ovaj način to pokušava izbjeći. Ryu i suradnici izvijestili su da nije bilo slučaja recidiva rupture Ahilove tetive kod ukupno 112 pacijenata kod kojih je odmah po izvedenoj operaciji gležanj fiksiran u neutralni položaj te su odmah započeli normalno kretanje, jasno, uz pomoć ortoze koja održava gležanj u zamišljenoj poziciji.

Bez obzira na postoperativni položaj gležnja, važno je izbjegavati produživanje tetive. Produžena Ahilova tetiva, koju karakterizira hiperdorsifleksija gležnja, koju se lako otkrije kliničkim pregledom pacijenta, povezana je sa slabošću plantarnog fleksornog mišićja stopala, a koje zatim rezultira funkcionalnim nedostatkom.

KOMPLIKACIJE

Komplikacije operativnog liječenja akutne rupture Ahilove tetive uključuju ozljede n. suralisa, infekciju, recidiv ozljede, duboku vensku trombozu i pojavu hipertrofičnih ožiljaka. Iz navedenih postoperativnih komplikacija, smatra se kako operativno liječenje možda nije prikladno za niskozahtjevne pacijente, pacijente s dijabetes mellitusom ili pacijente s nekim oblikom periferne vaskularne bolesti.

Najozbiljnija komplikacija otvorene operativne metode liječenja je infekcija. Infekcije i postoperativni problemi s kirurškim ranama javljaju se nakon izvedene operacije s učestalošću od 12,5%. Kako bi spriječili infekciju, kirurg bi trebao izbjeći površnu disekciju tijekom incizije i obnoviti omotač sinovijalnog tkiva što je kvalitetnije moguće prije samog popravka paratenona. Osim toga, potrebno je koristiti minimalan broj šavova kako bi se izbjegla odgođena infekcija oko čvora potkožnog šava. Budući da šavovi moraju držati tetivu otprilike 3 mjeseca u razdoblju zacjeljivanja nakon popravka, apsorbirajući šavovi su bolji od neapsorbirajućih šavova, ali njihova upotreba povećava rizik od odgođene infekcije ili pojave iritacije.

Još jedna postoperativna komplikacija koja značajno remeti kvalitetu života pacijenata nakon provedenog operativnog liječenja akutne rupture Ahilove tetive jest slabost mišića stražnje strane potkoljenice. Paradoksalno, pacijenti s akutnom ozljedom Ahilove tetive mogu hodati čak i bez da Ahilova tetiva zacijeli u potpunosti, međutim, u slučaju da dođe do atrofije pripadajućih mišića, funkcionalni deficit će ostati. Stoga je krajnji cilj liječenja spriječiti atrofiju mišića lista. Sposobnost izvođenja jednog podizanja na pete valjan je pokazatelj slabosti mišića lista; doista, većina pacijenata s neopaženom rupturom Ahilove tetive nije u stanju izvesti niti jedno podizanje pete.

Jedna od najvažnijih potencijalnih komplikacija kada govorimo o izboru operativnog u odnosu na neoperativno liječenje je rizik od ponovnog pucanja tetive. Rettig i suradnici izvijestili su da je ukupna postoperativna stopa recidiva u njihovih pacijenata iznosila 4,5%, a 16,6% u pacijenata mlađih od 30 godina. U svom su zaključku predložili izniman oprez tijekom agresivne rehabilitacije u mlađih pacijenata. Reito i suradnici također izvještavaju o sličnoj ponovnog pojavljivanja rupture, koja je u njihovom istraživanju iznosila 7,1%, i to u 210 pacijenata s akutnom rupturom Ahilove tetive. Komplikacija u vidu recidiva dogodila se u većini slučajeva unutar 12 tjedana nakon provedenog liječenja, a oni su predložili da treba biti posebno oprezan u prvom mjesecu nakon konzervativnog liječenja. Young i suradnici primijetili su da se devet od ukupno dvanaest recidiva (75%) dogodilo unutar 3 mjeseca nakon operacije i da nije bilo povezanosti između stope recidiva i metode poduzetog liječenja.

PROGNOZA

Općenito, pacijenti nastavljaju s normalnim kretanjem u roku od 12,5 do 18 tjedana nakon akutnog puknuća Ahilove tetive, ali nema sumnje da rano oslanjanje punom tjelesnom težinom na ozlijeđenu nogu i adekvatno isplanirana i provedena rehabilitacija doprinose poboljšanoj prognozi. Pacijentima se uobičajeno savjetuje pošteda od trčanja i beskontaktnih sportova od 16 do 20 tjedana nakon ozljede. Kriteriji za povratak trčanju koje su predložili Van Sterkenburg i suradnici uključuju mogućnost izvođenja ponavljajućih jednonožnih podizanja na prste i hodanja na prstima te ≤ 25% manjak snage mišićja lista u usporedbi sa zdravom, kontralateralnom stranom, a koji bi trebali biti ispunjeni otprilike 12 tjedana nakon ozljede.

Olsson i suradnici također su izvijestili sposobnost podizanja na prste kao važan pokazatelj opće razine izlječenja. U njihovom istraživanju, 40 od ​​81 pacijenta (49%) s akutnom rupturom Ahilove tetive nije moglo izvesti niti jedno podizanje prste čak ni 12 tjedana nakon ozljede. U svojoj studiji Ryu i suradnici ustanovili su da je 87 od 112 pacijenata s akutnom rupturom Ahilove tetive imalo poteškoća s izvođenjem samo jednog ponavljanja kretnje podizanja na prste čak tri mjeseca nakon otvorene tenorafije, nakon čega je uslijedila rana rehabilitacija; međutim, svi su pacijenti mogli izvesti navedenu radnju šest mjeseci nakon operacije.

McCormack i Bovard primijetili su kod svojih pacijenata s akutnom rupturom Ahilove tetive manjak snage mišićja lista, i to u rasponu od 10% do 30% na ozlijeđenoj strani u usporedbi s neozlijeđenom stranom. Ryu i suradnici također su izvijestili da se čak i kod pacijenata koji su bili u mogućnosti izvesti jedno ponavljanje kretnje podizanja na prste i baviti se sportom nakon operativnog liječenja akutne rupture Ahilove tetive te rano provedene rehabilitacije, dakle liječenja provedenog po svim pravilima struke, opseg lista svejedno smanjio u prosjeku za 1,6 cm na ozlijeđenoj potkoljenici.

ZAKLJUČAK

Operativno liječenje ovakvog tipa ozljede i danas je predmet rasprave velikog broja stručnjaka upućenih u ovu tematiku. Svaka vrsta operativnog liječenja nosi svoje prednosti i mane te je od ključnog značaja prilagoditi i maksimalno individualizirati liječenje svakog pacijenta, kao i donijeti pravu odluku o vrsti liječenja koje će se poduzeti ne samo na temelju najnovijih medicinskih spoznaja, već i na temelju razgovora s pacijentom i njegovih preferenci.

Akutne rupture Ahilove tetive treba razlikovati od puknuća nastalih kao posljedica kronične degeneracije tetive. Akutna ruptura zdrave tetive može se uspješno liječiti konzervativno ili operativno. Bez obzira na metodu liječenja, rehabilitacija je ključna komponenta liječenja, stoga se pacijentovo pridržavanje rehabilitacije treba uzeti u obzir pri određivanju strategije liječenja. Iskusni kirurzi uvijek će savjetovati svog pacijenta da bi operativno liječenje bilo čega, a osobito delikatne strukture kakva je Ahilova tetiva, mora biti posljednja opcija, odnosno ona opcija koja se bira u odsutnosti drugih, kvalitetnijih opcija liječenja.

U našoj Poliklinici Ribnjak odnedavno je otvorena ambulanta specijalizirana za ozljede i bolesti upravo Ahilove tetive, i to pod vodstvom iskusnog dr. Esmata Elabjera. Ne dopustite da bol postane Vaša svakodnevica, nego rijetka iznimka!

1. Hsu AR, Jones CP, Cohen BE, Davis WH, Ellington JK, Anderson RB. Clinical outcomes and complications of percutaneous Achilles repair system versus open technique for acute Achilles tendon ruptures. Foot Ankle Int. 2015;36(11):1279–1286. [PubMed] [Google Scholar]
2. Yepes H, Tang M, Geddes C, Glazebrook M, Morris SF, Stanish WD. Digital vascular mapping of the integument about the Achilles tendon. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(5):1215–1220. [PubMed] [Google Scholar]
3. Huang J, Wang C, Ma X, Wang X, Zhang C, Chen L. Rehabilitation regimen after surgical treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic review with meta-analysis. Am J Sports Med. 2015;43(4):1008–1016. [PubMed] [Google Scholar]
4. Brumann M, Baumbach SF, Mutschler W, Polzer H. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture: development of an evidence-based treatment protocol. Injury. 2014;45(11):1782–1790. [PubMed] [Google Scholar]
5. Ryu CH, Lee HS, Seo SG, Kim HY. Results of tenorrhaphy with early rehabilitation for acute tear of Achilles tendon. J Orthop Surg (Hong Kong) 2018;26(3):2309499018802483. [PubMed] [Google Scholar]
6. Kadakia AR, Dekker RG, 2nd, Ho BS. Acute Achilles tendon ruptures: an update on treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(1):23–31. [PubMed] [Google Scholar]
7. Elias I, Besser M, Nazarian LN, Raikin SM. Reconstruction for missed or neglected Achilles tendon rupture with V-Y lengthening and flexor hallucis longus tendon transfer through one incision. Foot Ankle Int. 2007;28(12):1238–1248. [PubMed] [Google Scholar]
8. Yasuda T, Shima H, Mori K, Kizawa M, Neo M. Direct repair of chronic Achilles tendon ruptures using scar tissue located between the tendon stumps. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(14):1168–1175. [PubMed] [Google Scholar]
9. Rettig AC, Liotta FJ, Klootwyk TE, Porter DA, Mieling P. Potential risk of rerupture in primary achilles tendon repair in athletes younger than 30 years of age. Am J Sports Med. 2005;33(1):119–123. [PubMed] [Google Scholar]
10. Reito A, Logren HL, Ahonen K, Nurmi H, Paloneva J. Risk factors for failed nonoperative treatment and rerupture in acute Achilles tendon rupture. Foot Ankle Int. 2018;39(6):694–703. [PubMed] [Google Scholar]
11. Young KW, Lee HS, Park SC. Rerupture risk after tenorrhaphy for Achilles tendon rupture; Proceedings of the 32nd Annual Meeting of Korean Orthopedic Society for Sports Medicine; 2018 Sep 15; Seoul, Korea. Daejeon: Korean Orthopaedic Society for Sports Medicine; 2018. [Google Scholar]
12. Costa ML, Donell ST, Tucker K. The long-term outcome of tendon lengthening for chronic Achilles tendon pain. Foot Ankle Int. 2006;27(9):672–676. [PubMed] [Google Scholar]
13. Maffulli N, Longo UG, Maffulli GD, Khanna A, Denaro V. Achilles tendon ruptures in elite athletes. Foot Ankle Int. 2011;32(1):9–15. [PubMed] [Google Scholar]