Smrznuto rame (FS) jedan je od najčešćih, ali i najizazovnijih kliničkih poremećaja u ortopedskoj kirurgiji. Radi se o poremećaju kojeg karakterizira značajno smanjenje aktivnog i pasivnog raspona pokreta (ROM) glenohumeralnog zgloba uz prateću bol. Stopa prevalencije FS je 2% – 5%, a češće se javlja kod žena. Uz povećanje komorbiditeta i promjena u stilu i načinu života, povećava se i incidencija FS. Međutim, prirodni tijek i patogeneza FS nisu opširno istraženi i još uvijek su nepoznati. Prema dosadašnjim istraživanjima, FS se može podijeliti u tri faze:

• „zamrzavanje“ – pojava podmukle boli u ramenu s progresivnim gubitkom pokreta
• „zamrznuto“ stanje – postupno jenjavanje boli, stabilizacija razine ukočenosti s jednakim aktivnim i pasivnim ROM
• „odmrzavanje“ – postupno poboljšanje kretanja i povlačenje simptoma

Makroskopski nalazi uključuju zadebljanje i začepljenje kapsule s jasnim znakovima upale, osobito oko rotatorne komponente ramena, korakohumeralnog i srednjeg glenohumeralnog ligamenta. Mikroskopski gledano, ligamenti korakohumeralnog i srednjeg glenohumeralnog ligamenta prožeti su upalnim infiltratom, osobito oko rotatorne komponente. Zahvaćena kapsula sadržava veći broj fibroblasta, mastocita, makrofaga i T stanica. Ovaj tip sinovitisa povezan je s povećanom količinom fibroznih faktora rasta, upalnim citokinima i interleukinima.

Primarni ili idiopatski FS javlja se kada nema egzogenog uzroka ili postojećeg stanja ili može biti povezan s drugom sistemnom bolešću. Najčešća korelacija je dijabetes melitus, a incidencija se kreće od 10% do čak 36%. Drugi poznati komorbiditeti koje dovodimo u korelaciju s FS su bolesti štitnjače, bolesti nadbubrežne žlijezde, kardiopulmonalne bolesti i hiperlipidemija. FS povezan s traumatskim događajeim kojeg se može identificirati (prijelom, dislokacija i ozljeda mekog tkiva) ili FS koji je po tipu netraumatski (osteoartritis, tendinopatija rotatorne manšete i kalcificirani tendinitis) kategoriziraju se kao sekundarni FS.

Tradicionalno, FS se smatra samoograničavajućom i benignom bolešću s potpunim oporavkom po pitanju boli i ROM-a. Međutim, ovo stanje ponekad može trajati godinama. U jednoj studiji, 50% pacijenata je još uvijek osjećalo bol ili ukočenost ramena u prosjeku 7 godina od početka simptoma, iako je samo 11% prijavilo funkcionalno ograničenje. Reeves i suradnici u svojoj prospektivnoj studiji koja je uključivala 41 bolesnika sa simptomatologijom FS i s praćenjem pacijenata u razdoblju od 5 do 10 godina došli su do zaključka da se samo 39% pacijenata potpuno oporavilo. Ovo dugo razdoblje boli i invaliditeta pacijentima narušava kvalitetu života i onemogućava ih pri izvođenju profesionalnih i rekreacijskih aktivnosti. Iako je potrebno odgovarajuće liječenje za brzi povratak normalnom životu, konačne strategije liječenja nisu uspostavljene i koriste se mnoge različite strategije liječenja.

KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Uobičajeni konzervativni tretmani uključuju oralno primjenjive lijekove, fizikalnu terapiju, vježbe, injekcije steroida i hidrodilataciju. Opcije konzervativnog liječenja mogu biti uspješne u čak i do 90% pacijenata. Važno je napomenuti fazu koja se liječi zbog razlika u simptomima u svakoj fazi.

U fazi smrzavanja (trajanje 10–36 tjedana), bol je najizraženija. Injekcija steroida osigurava brzo ublažavanje boli, uglavnom u kratkoročnom razdoblju. U zamrznutoj fazi (4-12 mjeseci), bol se postupno smanjuje, ali prevladava ograničeni ROM. U ovoj fazi, terapija bi se trebala usredotočiti na povećanje ROM-a, kao što su tehnike mobilizacije ili distenzije, za koje su ipak pronađeni ograničeni dokazi. U fazi odmrzavanja (12-42 mjeseca), postoji minimalna bol i progresivno poboljšanje po pitanju ROM-a. Kako bol i mišićna inhibicija rezultiraju kompenzacijskim pokretima lopatice, uloga prilagodbe pokreta lopatice mogla bi biti važna u rehabilitaciji FS.

LIJEKOVI

Tijekom početne, izrazito bolne faze bolesti, faze smrzavanja, strategija liječenja usmjerena je na ublažavanje boli. Iako je tradicionalno pacijentima davati nesteroidne protuupalne lijekove (NSAID), sami NSAID nemaju utjecaja na prirodni tijek FS. Ne postoje randomizirane kontrolirane studije koje potvrđuju učinkovitost NSAID-a u specifičnom stanju FS .

Oralna primjena kortikosteroida također se koristi u liječenju FS. Canbulat i suradnici izvijestili su da su oralni glukokortikoidi (0,5 mg/kg/dan metilprednizolona) u 33 bolesnika s FS poboljšali:

• srednju vrijednost vizualno-analogne skale (VAS), sa 6,3 u početku na 0,2 u 6-mjesečnom praćenju
• srednji rezultat prema Constant skali, s 28,3 u početku do čak 94,8 u prvoj godini praćenja
• srednju ocjenu American Shoulder and Elbow Surgeons skale, s 25,9 u početku na 98,7 u prvoj godini praćenja.

U jednom randomiziranom kliničkom ispitivanju od 40 pacijenata koje su proveli Lorbach i suradnici, pacijenti s idiopatskim FS liječeni su oralnim režimom liječenja kortikosteroidima (20 pacijenata) ili intraartikularnom injekcijom kortikosteroida (20 pacijenata). U bolesnika liječenih oralnim režimom, pronađena su značajna poboljšanja u pogledu boli i funkcionalnih ishoda nakon praćenja u duljini jednog mjeseca. Međutim, pacijenti liječeni intraartikularnom injekcijom pokazali su superiorne rezultate u objektivnim ocjenama ramena, ROM-u i zadovoljstvu pacijenata u usporedbi sa skupinom koja je primala oralne steroide.

Buchbinder i suradnici izvijestili su o rezultatima oralnog prednizolona za liječenje FS u randomiziranoj, dvostruko slijepoj, placebom kontroliranoj studiji i utvrdili značajno poboljšanje u ispitivanoj skupini nakon 3 tjedna. Kao što je opisano u prethodnim studijama, čini se da oralno liječenje steroidima daje ranu korist u smislu ublažavanja boli i funkcionalnih ishoda, međutim, dugoročna korist još nije utvrđena. Jedan sustavni pregled izvijestio je o upotrebi oralnih steroida u liječenju FS (pet ispitivanja, 179 pacijenata). U tri visokokvalitetna ispitivanja uspoređeni su oralni steroidi s placebom ili kontrolnom skupinom. Nisu pronađene značajne razlike u boli kratkoročno niti po pitanju boli i ROM-a dugoročno.

FIZIKALNA TERAPIJA

Fizioterapija je široko prihvaćena kao početni tretman u mnogim stanjima ramena, uključujući FS. Fizioterapija bi trebala uključivati ​​program vježbanja koji može vratiti pokretljivost ramena. Bolesnika treba staviti na program vježbanja s ciljem povratka i održavanja opsega pokreta. Pacijenti uključeni u program fizikalne terapije trebali bi započeti s programom vježbi koji uključuje povećanje ROM aktivnim potpomognutim pokretom, kao i s nježnim pasivnim vježbama istezanja, uključujući podizanje naprijed, unutarnju i vanjsku rotaciju. Ove vježbe treba izvoditi pet do šest puta dnevno, a važno je izvoditi više serija od 5 do 10 minuta dnevno jer će rame ponovno postati ukočeno u vremenu između serija.

Dobri rezultati zabilježeni su kod fizioterapije i u usporedbi s drugim vrstama konzervativnog liječenja. Russell i suradnici proveli su slijepu, randomiziranu, kontroliranu studiju uspoređujući učinkovitost triju režima liječenja: sat vježbanja plus vježbe kod kuće, individualna multimodalna fizioterapija plus kućne vježbe i samo vježbe kod kuće, pri čemu su došli do zaključka o velikoj beneficiji fizioterapije uz samostalno izvođenje vježbi. Naime, poboljšanje ROM-a bilo je značajno veće u skupini koja je pohodila fizioterapiju nego u skupini koja je u sklopu liječenja samo izvodila vježbe. Naglasili su da u usporedbi s tjelovježbom, fizioterapijske intervencije dovode do značajnog poboljšanja po pitanju anksioznosti pacijenata koja se kod ovog poremećaja, zbog tipične i progresivne simptomatologije, često javlja.

Griggs i suradnici izvijestili su da je 90% od 75 pacijenata liječenih upotrebom specifičnog programa vježbi istezanja ramena u četiri smjera postiglo zadovoljavajuće rezultate u prosjeku praćenja od 22 mjeseca. Sun i suradnici u svom su sustavnom pregledu literature i provedenoj meta-analizi randomiziranih kontroliranih studija zaključili da su obje intervencije imale sličan učinak na poboljšanje funkcije ramena, povećanje pasivnog pokreta i smanjenje boli u FS.

Mnoge studije su pokazale fizioterapiju kao pomoćnu intervenciju koja daje dobre rezultate. Pokazalo se da su NSAID učinkovitiji kada se koriste u kombinaciji s fizioterapijom u usporedbi sa samim NSAID-ima. Slično, injekcija steroida korištena u kombinaciji s fizioterapijom rezultirala je boljim ishodima u usporedbi sa samo injekcijom.

KORTIKOSTEROIDNE INJEKCIJE

Iako je injekcija kortikosteroida invazivan postupak povezan s rizicima kao što je septički artritis, korisno je smanjiti bol i onesposobljenost pacijenata tijekom stadija bolova ili smrzavanja.

Postoje brojne randomizirane studije koje su ispitivale ranu učinkovitost injekcije steroida. U dvostruko slijepom, lažno kontroliranom randomiziranom kliničkom ispitivanju, ultrazvukom vođene intraartikularne injekcije steroida i injekcije steroida u rotatornu komponentu ramena kod 122 bolesnika s FS dovele su do značajnog smanjenja boli nakon 6 tjedana. Rezultat se zadržao nakon 12 tjedana, ali ne i nakon 26 tjedana.

Ryans i suradnici izvijestili su o rezultatima četverosmjernog randomiziranog kontroliranog ispitivanja uspoređujući skupine koje su primile:

• injekciju triamkinolona plus fizioterapija
• samo injekciju
• injekciju placeba plus fizioterapija
• samo placebo injekciju.

Nakon 6 tjedana praćenja, skupine pacijenata koje su primile injekcije kortikosteroida prijavile su značajno poboljšanje u smislu invaliditeta povezanog s ramenom, a skupine koje su pohodile fizioterapiju prijavile su poboljšanje po pitanju ROM-a. Međutim, sve su skupine prijavile poboljšanje u odnosu na sve mjere ishoda u 16. tjednu.

Godine 2011. Griesser i suradnici proveli su sustavni pregled postojećih studija dokaza razine I i II o intraartikularnoj injekciji za FS. Osam studija koje obuhvaćaju 409 pacijenata zadovoljilo je njihove kriterije za uključivanje. Iako je srednja modificirana Coleman metodološka ocjena uključenih studija bila samo 44, svi tretmani su rezultirali poboljšanim kliničkim ishodom s trendom većeg poboljšanja rezultata ankete s 36 stavki kratke forme (SF-36) u vezi s injekcijom steroida kao u usporedbi s manipulacijom pod anestezijom (MUA).

HIDRODISTENZIJA

Andren i Lundberg prvi su opisali hidrodistenziju (HD) 1965. u sklopu liječenja adhezivnog glenohumeralnog zgloba širenjem kapsule. Iako će se terapijski režimi razlikovati, ova tehnika uglavnom uključuje uštrcavanje velike količine fiziološke otopine, steroida, lokalnog anestetika i kontrastnog sredstva u glenohumeralni zglob pod nadzorom, najčešće ultrazvuka. Nema dokaza koji bi utvrdili mora li se postići ruptura kapsule ili je kapsularna distenzija najvažnija komponenta liječenja.

Zabilježeno je da HD pruža kratkoročne prednosti u pogledu boli, ROM-a i funkcije u FS. Haughton i suradnici izvijestili su o rezultatima HD u 76 pacijenata s prosječnim praćenjem od 3,5 mjeseca. Oxford skala procjene ramena poboljšala se sa prosjeka od 20,6 prije operacije na prosjek od 32,7 postoperativno. Cochraneov pregled literature iz 2008. naveo je samo dokaze koji podržavaju HD kao modalitet liječenja isključivo u kontekstu kratkoročnog poboljšanja razine boli, ROM-a i funkcije.

KIRURŠKI POSTUPAK

Neki pacijenti ne uspijevaju postići željene ishode neoperativnim liječenjem. Čimbenici koji utječu na odluku o kirurškom liječenju uključuju ozbiljnost i trajanje simptoma kao i odgovor na konzervativno liječenje.

Opće indikacije za operaciju su uporna bol i ograničen ROM unatoč minimalno 3 do 6 mjeseci provedenog neoperativnog liječenja, uključujući lijekove, lokalne injekcije ili fizioterapiju. Levine i suradnici izvijestili su da će pacijenti s težim početnim simptomima, mlađa dob u vrijeme početka tegoba i smanjenje pokreta u ramenu unatoč 4 mjeseca pridržavanja terapije, najvjerojatnije zahtijevati operaciju.

Kako se povećava broj pacijenata s FS, tako se povećava i ukupan broj izvedenih operativnih postupaka u sklopu te bolesti. Ukupna incidencija operacije FS izračunata je kao 2,67 zahvata na 10 000 stanovnika opće populacije godišnje i kao 7,55 za one u dobi od 40 do 60 godina. Menadžment FS među liječnicima značajno varira i u velikoj se mjeri temelji na osobnom iskustvu i obuci, a ne na objavljenim dokazima. Operativne metode liječenja uključuju MUA (eng. manipulation under anestesion) i artroskopsko ili otvoreno kapsularno oslobađanje. Kako je artroskopsko kapsularno otpuštanje (ACR) pouzdana opcija liječenja s mnogim prednostima u odnosu na otvorenu kirurgiju, indikacije otvorenog otpuštanja su se smanjile i otvoreno otpuštanje se sada rijetko izvodi.

MUA uključuje pasivno kidanje zadebljane upaljene kapsule i kontrahiranih ligamenata. Uglavnom se izvodi u općoj anesteziji, međutim, recentni razvoj ultrazvučne tehnologije omogućio je izvođenje operativnog postupka anesteziranjem brahijalnog pleksusa ili blokom korijena cervikalnog živca. Magnetska rezonancija nakon MUA pokazuje kapsularne rupture (srednja supstancija i humeralna avulzija glenohumeralnih ligamenata), rupture labruma ili koštane hematome glave humerusa. Artroskopski nalazi nakon MUA uključuju hemartrozu, kidanje zglobne čahure ili rotatorne manšete, lezije gornjeg labruma i rupturu srednjeg glenohumeralnog ligamenta.

Zbog izvjesnog broja mogućih komplikacija MUA i napretka artroskopskih tehnika, artroskopsko kapsularno oslobađanje, ACR (eng. arthroscopic capsular release), postaje najčešće korištena kirurška intervencija za koju se ranije pokazalo da daje trajna dugotrajna poboljšanja po pitanju tegoba. ACR također omogućuje vizualnu potvrdu dijagnoze kao i sposobnost liječenja popratne intraartikularne i subakromijalne bolesti koje mogu pridonijeti primarnom uzroku problema.

Nedavno su mnoga istraživanja pokazala izvrsne rezultate i u smislu ublažavanja boli i povećanja ROM-a s ACR-om. U studiji Le Lievrea i Murrella koja je uključivala 49 pacijenata liječenih ACR-om, postignuta su  značajna poboljšanja u ROM-u, ublažavanju boli i funkciji ramena. Ova poboljšanja su zadržana i nakon 7 godina postoperativnog praćenja pacijenata. Nadalje, čak i u usporedbi s drugim postupcima kao što su HD i MUA, ACR je imao dobre kliničke rezultate. Gallacher i suradnici usporedili su 6-mjesečne rezultate praćenja pacijenata liječenih HD (20 pacijenata) s ACR-om (19 pacijenata). Izvijestili su da je skupina pacijenata liječenih ACR pokazala značajno bolji rezultat na Oxford skali procjene boli i funkcije ramena nakon 6 mjeseci od provedenih liječenja u odnosu na HD grupu.

Postoji široka varijacija u načinu na koji se ACR provodi, u rasponu od djelomičnog otpuštanja do potpunog otpuštanja od 360°. Također postoje razne rasprave u literaturi o opsegu oslobađanja. Nekoliko autora preporučilo je oslobađanje stražnje kapsule, a vjerovalo se da ima prednosti u pogledu oporavka funkcije unutarnje rotacije.

REHABILITACIJA

Postoperativna rehabilitacija je još jedna vrlo važna točka u kirurškom liječenju. Ako je moguće, rehabilitaciju treba započeti što je prije moguće kako bi se održala operativnim postupkom postignut rezultat. Neki autori preporučuju korištenje kontinuiranog interskalenskog katetera za anestetičku infuziju u ranom postoperativnom razdoblju kako bi se ublažila bol i povećalo zadovoljstvo pacijenata. Remen za ruku koristi se samo za udobnost nekoliko dana nakon operacije i ne smije se nastaviti koristiti nakon jednog tjedna. Bolesnike se potiče da ne spavaju u remenima za ruku. Poučava se kućni program istezanja i treba ga raditi tri puta dnevno.

ZAKLJUČCI

FS, koji se često susreće u općoj ortopedskoj praksi, je stanje boli i ukočenosti s posljedičnim funkcionalnim oštećenjem. Odgovarajuće odluke o liječenju FS zahtijevaju sveobuhvatno razumijevanje patofiziologije, sustavnog zdravstvenog stanja pacijenta, funkcionalnih zahtjeva, ozbiljnosti simptoma i odgovora na neoperativno liječenje. Većina će pacijenata doživjeti povlačenje simptoma kada ih se liječi konzervativno, stoga bi konzervativni menadžment trebao biti prva opcija.

NSAID mogu ublažiti bol i poboljšati kvalitetu sna, koja je često narušena uslijed bolova, ali nemaju značajan učinak na oporavak. Oralni steroidi mogu pružiti brzo ublažavanje boli i oporavak ROM-a u kratkom roku. Fizioterapija je široko prihvaćena te bi se trebala koristiti u konzervativnom liječenju FS. Kada pacijenti imaju najviše boli, injekcije steroida mogu biti korisne u ranom razdoblju bolesti (osobito u prvih 6 tjedana). Međutim, dugoročni rezultati ne pokazuju nikakvu razliku između pacijenata liječenih steroidima i kontrolnih ispitanika. Još uvijek postoji rasprava o odgovarajućem mjestu injekcije steroida. Čini se da HD pruža samo malu kliničku korist i nema dokaza koji bi ukazivali na bilo kakvu superiornost izvođenja HD u odnosu na druge tretmane.

Početno konzervativno liječenje može biti uspješno u do 90% bolesnika. Bolesnici koji ne dožive regresiju simptoma unatoč odgovarajućoj terapiji vjerojatno će zahtijevati kiruršku intervenciju. MUA se intenzivno koristi sa zadovoljavajućim rezultatima. Međutim, kirurzi uvijek moraju biti oprezni kako bi izbjegli jatrogene komplikacije i trebali bi objasniti mogućnost recidiva u bolesnika s dijabetesom. Iako je opseg kapsule koji treba osloboditi kontroverzno pitanje, ACR je pouzdana metoda liječenja s niskom stopom komplikacija za vraćanje funkcije i smanjenje boli u bolesnika s FS. Pacijenti bi trebali započeti progresivne ROM vježbe što je prije moguće pod nadzorom obučenog terapeuta.