U Sjedinjenim Američkim Državama na godišnjoj razini dogodi se više od 250 000 ozljeda prednjeg križnog ligamenta (ACL), a 125 000 – 175 000 pacijenata s navedenom ozljedom podvrgne se rekonstrukciji prednjeg križnog ligamenta (eng. anterior cruciate ligament reconstruction, ACLR). Dok standard liječničke prakse u Sjedinjenim Državama definira ranu rekonstrukciju ACL kod fizički aktivnih pojedinaca s inicijalnim ciljem povratka na razinu izvedbe prije ozljede kao zlatni standard, određeni dokazi sugeriraju da rekonstrukcija nije potrebna za povratak na visoku razinu aktivnosti, ali tek nakon provedenog intenzivnog programa rehabilitacije s naglaskom na neuromišićnu komponentu. Drugi stručnjaci zagovaraju pristup odgođene rekonstrukcije, no ne postoje razlike u ishodima između odgođene i rane rekonstrukcije ACL-a.

Nadalje, sportašima u Sjedinjenim Državama obično se savjetuje da se podvrgnu ranom ACLR s ciljem vraćanja statičke stabilnosti zgloba, minimiziranja daljnjeg oštećenja meniskusa i zglobne hrskavice te očuvanja zdravlja koljena, međutim, izvjestan broj sportaša nakon rekonstrukcije i rehabilitacije neće vratiti normalnu funkciju koljena. Nekoliko čimbenika, kao što su narušena funkcionalnost, nestabilnost koljena, bol, smanjeni raspon pokreta, deficit snage kvadricepsa, neuromuskularna disfunkcija i biomehanički čimbenici, uzrokom su vrlo varijabilnog stupnja uspješnog liječenja nakon ovakve ozljede.

Kako bi identificirali minimalni skup ishoda koji definiraju uspjeh liječenja nakon ozljede ACL-a ili provedenog ACLR-a, Lynch i suradnici uspostavili su kriterije sportske medicine o uspješnim ishodima nakon ozljede i rekonstrukcije ACL-a. Komponente na temelju kojih se definira uspješnost provedenog liječenja su:

• izostanak ponovne ozljede ili ponovnog popuštanja koljena,
• nema izljeva u zglobu,
• postignuta potpuna simetrija snage kvadricepsa,
• obnovljena razina aktivnosti i funkcije koljena
• povratak sportu na razinu prije ozljede

Nakon ozljede ili rekonstrukcije ACL-a, sportaši prolaze kroz opsežno razdoblje temeljite rehabilitacije usmjerene na funkcionalna oštećenja. Ovi ciljani rehabilitacijski protokoli teže:

• postizanju simetričnog raspona pokreta,
• postizanju odgovarajuće snage ​​kvadricepsa,
• hodanju i trčanju bez otvorenog aberantnog pokreta
• smanjenju stupnja izljeva ili bolova u koljenu

Unatoč ciljanoj postoperativnoj rehabilitaciji, sportaši obično imaju deficit snage kvadricepsa, smanjenu funkcionalnost koljena i asimetriju pokreta čak i do dvije godine nakon rekonstrukcije. U raznim studijama utvrđena je važnost snage kvadricepsa kao dinamičkog stabilizatora koljena te su deficiti ovog mišića u direktnoj korelaciji s povezani s lošijim funkcionalnim ishodima u liječenih pacijenata.

U jednom sustavnom pregledu snage kvadricepsa u određenog broja sportaša nakon provedene ACLR, utvrđeno je da deficiti snage kvadricepsa mogu premašiti 20% u usporedbi s normalnom vrijednosti i to čak i do 6 mjeseci nakon rekonstrukcije, uz napomenu da se navedeni deficiti mogu uočiti čak i do 2 godine nakon rekonstrukcije. Otzel i suradnici izvijestili su o deficitu snage kvadricepsa od 6-9% čak 3 godine nakon rekonstrukcije, zaključivši da su dugotrajni deficiti nakon operacije neuromišićnog podrijetla, budući nakon mjerenja opsega bedra nije utvrđena atrofija kvadricepsa, odnosno nije pronađena značajna asimetrija između zdrave i operirane noge. Grindem i suradnici izvijestili su, nakon provedenog dvogodišnjeg praćenja, da je 23% neoperativno liječenih sportaša imalo 10% veći deficit snage kvadricepsa u usporedbi s 1/3 sportaša koji su bili podvrgnuti rekonstrukciji.

U drugoj studiji, u kojoj su 2-5 godina nakon ozljede ACL-a u usporedbu stavljeni operativno i neoperativno liječeni pacijenti, nisu utvrđene razlike u snazi ​​kvadricepsa između dvije skupine, iz čega se nameće zaključak da kirurška rekonstrukcija ACL nije preduvjet za obnovu mišićne funkcije. Bez obzira na provedeno operativno ili neoperativno liječenje, deficiti snage kvadricepsa su sveprisutni nakon ozljede prednjeg križnog ligamenta i kao takvi mogu potrajati dugoročno. Trenutni dokazi ne podržavaju ACLR kao sredstvo za poboljšanje rezultata snage kvadricepsa u odnosu na neoperativno liječenje nakon ozljede ACL-a.

Ne reagiraju svi pacijentu jednako na akutnu ozljedu ACL-a, zbog čega, naravno, ishodi mogu varirati. Većina ljudi smanjuje razinu svoje aktivnosti nakon ozljede ACL. Dok velika većina pojedinaca funkciju koljena nakon ozljede ACL definira kao smanjenu, što je uobičajen nalaz rano nakon ozljede, neki pacijenti pokazuju veću percipiranu funkciju koljena od drugih, što dodatno ide u prilog tezi da je varijabilnost ishoda nakon ozljede ACL-a široka.

Dugotrajno zdravlje koljena

Sprječavanje daljnjih intraartikularnih ozljeda i očuvanje zglobnih površina s ciljem očuvanja dugoročnog zdravlja koljena primaran je razlog za kiruršku stabilizaciju nestabilnog koljena. Pacijenti s povećanom labavosti koljena nakon ozljede ACL-a imaju veću vjerojatnost da će im kasnije u životu biti postavljena indikacija za operaciju meniskusa, dok je vrijeme proteklo od ozljede ACL-a u direktnoj korelaciji s brojem i težinom lezija hrskavice koljenog zgloba. Ozljeda meniskusa ili zglobne hrskavice povećava rizik od razvoja osteoartritisa koljena. Barenius i suradnici su otkrili trostruko povećanje prevalencije osteoartritisa koljena u kirurški rekonstruiranim koljenima 14 godina nakon operacije. Zaključak studije je da, iako ACLR nije spriječio sekundarni osteoartritis, početna resekcija meniskusa ipak predstavlja čimbenik rizika za osteoartritis bez razlike u prevalenciji između tipova transplantata.

Nedavno provedeni sustavni pregled literature u usporedbu je doveo operativno i neoperativno liječene pacijente, u prosjeku 14 godina nakon ozljede ACL-a, pri čemu se nameće zaključak da ne postoje značajne razlike između skupina po pitanju radiološki potvrđenog osteoartritisa. Operativna skupina imala je manje naknadnih operacija i ruptura meniskusa, ali trenutni dokazi ne podržavaju upotrebu ACLR-a za smanjenje incidencije sekundarnog osteoartritisa koljena nakon ozljede ACL-a.

Povratak sportu

Povratak sportu često se navodi kao cilj sportaša i zdravstvenih djelatnika nakon ozljede ACL-a ili provedenog ACLR-a. Nedavni sustavni pregled izvijestio je da se 81% sportaša vratilo aktivnom sudjelovanju u trenažnom procesu u bilo kojem sportu, ali se samo 65% vratilo na razinu prije ozljede, a još manji postotak sportaša, njih 55%, vratilo se natjecateljskim sportovima. Ovaj pregled otkrio je i da mlađi sportaši, muškarci i elitni sportaši, imaju veću šansu uspješno se vratiti natjecateljskom sportu. Slična izvješća donose i studije koje su u proces istraživanja uključile i amaterske sportaše.

McCullough i sur. izvješćuju da se 63% srednjoškolaca i 69% studentskih nogometaša uspješno vratilo natjecateljskom sportu. Shelbourne je otkrio da se 97% srednjoškolskih košarkaša, 93% srednjoškolki i 80% srednjoškolskih nogometaša, uspješno vratilo natjecateljskom sportu nakon rupture ACL ili provedene ACLR.

Brophy i sur. otkrili nešto drugačiji trend kod nogometaša; 72% se vratilo sportu, dok se 61% sportaša vratilo na istu razinu natjecanja i sportske izvedbe. Dodatno, kada su sportaši kategorizirani s obizrom na spol, uočeno je da se sportu uspješno vratilo više muškaraca (75%) nego žena (67%). Ove studije naglašavaju činjenicu da, iako postoji veza između vrste sporta i povratka istome, zbog nedostatka visokokvalitetnih istraživanja, dosadašnja literatura nije adekvatna za donošenje konačnog suda o ovom pitanju.

Smanjena stopa povratka sportu može se pripisati mnogim čimbenicima, uključujući dob, spol, razinu aktivnosti prije ozljede, strah i psihološku spremnost. Dob i spol dvije su varijable koje su identificirane u više studija, pri čemu je veća vjerojatnost da će se muškarci i mlađi sportaši vratiti sportu. Dob može biti zamjenska mjera za promjenu prioriteta (tj. zasnivanje obitelji), obveza (tj. zaposlenja) i/ili mogućnosti igranja na istoj razini (nepostojanje odgovarajuće strukture natjecanja nakon srednje škole ili fakulteta).

Unatoč uobičajenim zabludama, neoperativno liječeni sportaši mogu se vratiti sportu bez potrebe za rekonstrukcijom. Fitzgerald i suradnici izvijestili su o shemi postupaka namijenjenih  povratku sportaša s nedostatkom ACL-a u sport u kratkom roku, bez daljnje ozljede meniskusa ili zglobne hrskavice, međutim, postoji malo dugoročnih dokaza o neoperativno liječenim sportašima koji se vraćaju sportu visoke razine nakon ovakve ozljede.

Druga ozljeda, bilo da se radi o ozljedi ipsilateralnog transplantata ili kontralateralnog ACL-a, sve je veći problem nakon ACLR-a, jer se čini da je incidencija ovakvih događaja veća nego što se mislilo. Čimbenici rizika za drugu ozljedu ACL uključuju mlađe sportaše koji se (pre)rano vraćaju sportskim aktivnostima visoke razine, pri čemu žene imaju veći rizik od kontralateralne ozljede, a muškarci imaju veći rizik od ipsilateralne ozljede.

Dok je prijavljeno da je stopa drugih ozljeda (što recidiva, što ponavljanja ozljede na drugoj nozi) u općoj populaciji 5 godina nakon rekonstrukcije 6%, stope kod mladih sportaša su znatno veće. Paterno i suradnici pratili su 78 sportaša nakon ACLR-a i 47 kontrolnih pacijenata tijekom razdoblja od 24 mjeseca. Stopa druge ozljede na kraju je iznosila čak 29,5%, što je gotovo 4 puta viš od kontrolne skupine (8%).

Grupa MOON izvijestila je o stopi incidencije druge ozljede u iznosu od 20% kod žena i 5,5% kod muškaraca, gledano na uzorku od 100 nogometaša koji su se vratili sportu nakon ACLR. Shelbourne i sur. i Leys i sur. izvijestili su o stopi druge ozljede/recidiva od 17% kod mlađih sportaša.

Osim što rehabilitacija i oporavak traju duže, povećavaju se i troškovi zdravstvene skrbi i razina psihičkog stresa, zbog čega ponovna ozljeda i naknadna revizijska operacija imaju znatno lošije ishode u usporedbi s onima nakon početne rekonstrukcije.

Zaključak

Valja napomenuti da je ACLR i dalje zlatni standard liječenja ozljeda ACL-a u mladoj, fizički aktivnoj populaciji. Istraživanje Američke akademije ortopedskih kirurga pokazalo je da bi 98% kirurga preporučilo operaciju ako se pacijent želi vratiti sportu, a 79% vjeruje da se pacijenti s nedostatkom ACL-a ne mogu vratiti rekreativnim sportskim aktivnostima bez rekonstrukcije ACL.

Budući da nema razlike u ishodima između rane rekonstrukcije, odgođene rekonstrukcije i neoperativnog liječenja, obrada pacijenta s rupturom ACL bi trebala započeti razmatranjem neoperativnog liječenja. Eitzen i sur. otkrili su da je 5-tjedni program progresivnog vježbanja nakon ozljede ACL-a doveo do značajnog poboljšanja funkcije koljena prije nego što su odlučili podvrgnuti se rekonstrukciji ili nastaviti s neoperativnim programom liječenja.

Obzirom da nema dokaza o definitivnom pozitivnom ishodu liječenja koji bi podvrgavanje ranom ACLR-u definirali kao neophodan postupak u liječenju, preporuka je da neoperativno liječenje treba biti prvi izbor liječenja kod sportaša nakon ozljede ACL-a.

 

*ovaj članak obrada je i sumacija studije “Controversies in Knee Rehabilitation: Anterior Cruciate Ligament Injury” autora Mathew J. Faille i suradnika.