Lateralno uganuće gležnja iznimno je česta sportska ozljeda. U sljedećim odlomcima pročitajte kako Alicia Filley, fizioterapeutkinja s više od 30 godina iskustva na području dijagnostike i terapije ozljeda povezanih sa sportom, objašnjava na koji način peronealna disfunkcija može postati uzrokom uporne boli i nestabilnosti gležnja nakon zacjeljivanja akutne ozljede.
Uganuće gležnja ubraja se među najčešće razloge zbog kojih sportaši diljem svijeta, a u ovom konkretnom slučaju SAD-a, traže hitnu medicinsku pomoć, pri čemu je lateralno (pri čemu se stopalo izvrne „prema unutra“) uganuće gležnja značajno češće u odnosu na medijalna uganuća (odnosno, onaj tip uganuća pri čemu se stopalu izvrne „prema van“) (1). Sustavnim pregledom literature autora iz Dublina otkriveno je da se uganuća gležnja češće javljaju u žena nego u muškaraca te u adolescenata u odnosu na odraslu populaciju (2). Čak 30% svih sportskih ozljeda odnose se na ozljede gležnja, dok je najveća incidencija uganuća gležnja zabilježena u sportovima koji se igraju u zatvorenom (2,3). Kronična nestabilnost gležnja (eng. „chronic ankle instability“, CAI) perzistira u oko 20% ljudi nakon postavljene dijagnoze uganuća gležnja, a mnogi nastavljaju osjećati bol u postraničnom dijelu gležnja dugo nakon što incijalna ozljeda zacijeli (3).
Jedan od mogućih izvora kontinuirane nestabilnosti i nelagode u gležnju je nedijagnosticirano oštećenje peronealnih tetiva. Oštećenje peronealne tetive ostaje neprepoznato, odnosno neadekvatno dijagnosticirano, u više od 40% uganuća, unatoč činjenici da navedene tetive služe kao sastavni dio stabilnosti lateralnog dijela gležnja (4).
ANATOMIJA
Mišići peroneus longus i brevis čine lateralni odjeljak potkoljenice. M. peroneus longus svoje polazište nalazi na proksimalnom dijelu fibule, s dodatnim pričvrsnicama na kruralnom intermuskularnom septumu i lateralnom dijelu tibije. M. peroneus brevis polazi otprilike s distalnog dijela fibule, također se pričvršćuje na kruralni intermuskularni septum i te se topografski gledano nalazi ispod m. peroneus longusa. Dvije mišićne tetive u svom se distalnom dijelu spajaju te se nalaze unutar jedne tetivne ovojnice, prolaze kroz retromaleolarni žlijeb i zatim preko stražnjeg talofibularnog ligamenta i ispod gornjeg peronealnog retinakuluma. Gornji peronealni retinakulum prvenstveno je odgovoran za održavanje tetiva unutar retromaleolarnog žlijeba i sprječavanje dislokacije tetive.
Nakon što zajednička tetiva prođe kroz retromaleolarni žlijeb, u blizini peronealnog tuberkula tetive se odvajaju u pojedinačne sinovijalne ovojnice. Tetiva m. peroneus brevisa nakon razdvajanja prolazi iznad peronealnog tuberkula i pričvršćuje se na bazu pete metatarzalne kosti, dok tetiva m. peroneus longusa prolazi ispod peronealnog tuberkula i putuje koso ispod svoda stopala križajući ga te se umeće na plantarnu površinu medijalnog dijela klinaste kosti i bazu prve metatarzalne kosti.
Spomenimo još i dva popratna mišića, m. peroneus tertius i m. peroneus quartus. Prvonavedeni leži unutar prednjeg odjeljka potkoljenice, potpuno odvojen od m. peroneus longusa i brevisa. Ovaj mali mišić prisutan je kod otprilike 90% populacije i funkcionira sinergistički s ekstenzornim mišićjem stopala (5). Otprilike četvrtina ljudske populacije rodi se s neobičnim mišićem koji se naziva m. peroneus quartus (5). Ovaj mišić nastaje iz m. peroneus brevisa, dijeli s njim tetivnu ovojnicu i pričvršćuje se na peronealni tuberkul.
BIOMEHANIKA
Tetive peronealnih mišića zajednički, unutar jedne tetivne ovojnice, prolaze kroz gležanj (odnosno, kroz retromaleolarni žlijeb), a zatim se razdvajaju i križaju nekoliko različitih zglobova u stopalu i pričvršćuju se s obje strane stopala. Dakle, funkcija m. peroneus brevisa i longusa u stopalu može se razlikovati, dok u kontekstu kretnji u skočnom zglobu ove tetive djeluju sinergistički.
Konkretnije, m. peroneus longus pronira prvu metatarzalnu kost i izbacuje stopalo „prema van“, što čini otpilike 63% ukupne sile everzije gležnja (4). Najaktivniji tijekom srednje i krajnje faze pokreta, mišići zajedno pomažu u plantarnoj fleksiji, pronaciji i sveukupnoj stabilizaciji gležnja.
Peronealni mišići se smatraju primarnim stabilizatorima lateralnog dijela gležnja jer iznenadna inverzija gležnja prvo pokreće kontrakciju u tim mišićima (4). Disfunkcija peronealnih mišića može pridonijeti CAI jer ako se aktivacija peronealnih mišića uslijed njihove disfunkcije odgodi, integritet lateralnog odjeljka gležnja može biti ugrožen opetovanim inverzijskim pokretima. U ovoj „kokoš ili jaje“ dvojbi od koristi mogu biti rezultati studije provedene u Beču, u koju je uključeno 58 trkača koji su pretrpjeli akutna uganuća gležnja, čemu je prethodila bol u postraničnom dijelu gležnja u intervalu do otprilike četiri tjedna prije same ozljede. Istraživači su došli do zaključka da je 95% ispitanika imalo već postojeću peronealnu tendinozu prije akutne ozljede (6).
PATOLOGIJA
Poremećaji peronealnih mišića dijele se u tri kategorije:
- tendinopatije,
- subluksacije i dislokacije
- parcijalne i potpune rupture.
Peronealne ozljede obično su posljedica ponavljajućeg inverzijskog naprezanja. Sportaši s peronealnom patologijom obično imaju pes cavus (slika 1.) deformaciju stopala (stopalo s iznimno podignutim longitudinalnim svodom) i/ili cavovarus deformaciju stražnjeg dijela stopala (peta „uvrnuta prema unutra“). Obično se ti sportaši bave sportovima koji zahtijevaju nagle promjene smjera ili se igraju na različitim podlogama (npr. tenis).
Slika 1. – pes cavus deformacija
Slika 2. – cavovarus deformacija
Sportaši s peronealnom tendinozom obično se žale na posterolateralnu bol u gležnju iznad retromaleolarnog utora, pri čemu se tegobe poboljšavaju mirovanjem, ali ponovno pojačavaju nakon povratka sportskoj aktivnosti. Bol se može širiti cijelom dužinom lateralnog dijela noge. U određenom broju slučajeva na mjestu boli nalazi se opipljiva masa ili zadebljanje unutar tetive zajedno s oteklinom iza fibule ili duž lateralnog dijela petne kosti. Bol se izaziva izvođenjem everzijskog pokreta uz otpor, plantarnom fleksijom i inverzijskim istezanjem. Magnetska rezonancija (MRI) i ultrazvuk (UZV) najosjetljiviji dijagnostički alati za dokazivanje tendinopatije. RTG pretraga isključit će stres-frakturu pete metatarzalne kosti.
Subluksacija i dislokacija obično su povezani s nenadanim inverzijskim pokretom. Aktivna rotacija gležnja ili dorzalna fleksija i everzija uz otpor mogu reproducirati subluksaciju. Ove vrste ozljeda mogu se ocjenjivati prema stupnju poremećaja superiornog peronealnog retinakuluma (eng. superior peroneal retinaculum, SPR).
- U slučaju da se dogodi avulzija SPR-a iz lateralnog maleola, zajednička peronealna tetiva može iskliznuti iz retromaleolnog žlijeba, što rezultira ozljedom I. stupnja.
- Kod ozljede II. stupnja, uz prethodno navedenu ozljedu, dolazi i do avulzije fibrohrskavičnog grebena koji se proteže od fibule i pomaže u formiranju retromaleolarnog žlijeba.
- Ozljeda III. stupnja nastaje kada se mali fragment kosti također otrgne iz fibule.
- Kada SPR avulzira iz petne kosti, fibrozni pojas SPR-a je puknut i tetiva može ležati izvan SPR-a. Ovo je ozljeda IV stupnja.
Kada je SPR kompromitiran nakon inverzijske ozljede, m. peroneus brevis može subluksirati iz svog dubokog položaja i ležati površno u odnosu na tetivu m. peroneus longusa. To može rezultirati pucanjem tetive m. peroneus brevisa. Inverzijske ozljede također mogu uzrokovati pretjerani pritisak na tetivu m. peroneus brevisa jer m. peroneus longus pritišće fibulu. Uhvaćena u sredini, tetiva brevisa može popustiti i rascijepiti se. Ako su tetive degenerirane zbog ponovljene ozljede ili dugotrajne tendinoze, mogu potpuno puknuti.
SINDROM BOLNOG OS PERONEUMA
Sezamoidna kost, koja često nije vidljiva na rendgenskom snimku, leži unutar tetive m. peroneus longusa dok ulazi u kuboidni tunel. Kao i druge kosti, može biti natučena i slomljena. Ponavljajuća trauma može rezultirati stvaranjem kalusa i doprinijeti tendinopatiji i pucanju tetive m. peroneus longusa. Simptomi koji proizlaze iz poremećaja navedenog entiteta nazivaju se „sindromom bolnog os peroneuma“ (eng. painful os peroneum syndrome, POPS). Trauma m. peroneus longusa također se može pojaviti u ovom slučaju zbog hipertrofiranog peronealnog tuberkula. Tetiva mišića, zajedno sa n. suralisom, ostane pritisnuta između tuberkula i os peroneuma, što uzrokuje pucanje ili potpuni rascjep tetive te se, uz prethodno navedenu simptomatologiju rupture peronealnog mišićja, pojavljuju i neurološki simptomi poput trnaca ili potpune utrnulosti stopala (7).
LIJEČENJE
Peronealna tendinoza obično iznimno dobro reagira na konzervativno liječenje. Kao i kod drugih tendinopatija, kombinacija kratke poštede od sportske aktivnosti i nesteroidnih protuupalnih lijekova uz promjenu opterećenja pri povratku sportskoj aktivnosti, smiruje simptome. Ako ne, ortopedi preporučuju imobilizaciju u čizmi za hodanje u trajanju do šest tjedana (4). Istovremeno, valja obratiti iznimnu pozornost na opterećenje mišića te rehabilitaciju započeti s blagim rasponom pokreta i izvođenjem vježbi bez otpora. Napredovanje s aktivnostima jačanja treba se odvijati u skladu s tolerancijom na bol, ostajući unutar prihvatljive razine boli od 2-3/10 tijekom 24 do 48 sati nakon progresije opterećenja.
Slika 3. IZOMETRIJSKO DRŽANJE – upotrebom gumene trake koja stvara otpor oko stopala i stabiliziranom ispod suprotnog stopala, pacijent održava stopala u neutralnoj dorzalnoj fleksiji dok se noga abducira u zglobu kuka. Otpor će izazvati kontrakciju u peronealnom mišićju. Nakon što je pacijent sposoban podnijeti izometrijsko opterećenje, napreduje se do aktivnog izvrtanja stopala protiv otpora dok se gležanj održava u neutralnom položaju.
Slika 4. Nakon što je pacijent u stanju tolerirati everziju stopala s gležnjem postavljenim u neutralni položaj, započinje se s izvođenjem pune everzije i inverzije s plantarnom fleksijom i dorsifleksijom, pri čemu se broj ponavljanja određuje u skladu s tolerancijom ispitanika na bol.
Slika 5. Vježba everzijskog izdržaja izvodi se na način da pacijent stoji na blagom povišenju s dvije medijalne metatarzalne kosti i unutarnjom stranom pete. Zadatak je držati gležanj u neutralnom položaju 10 sekundi s ostatkom stopala bez potpore te polagani napredak do izvođenja ukupno 15 ponavljanja.
Kako se većina osoba s peronealnim tegobama prezentira s pes cavus stopalom, potrebno je procijeniti potrebu za ortozom. U velikom broju slučajeva ortoze s bočnim postoljem, ispunom bočnog luka i proširenjem pomažu u sprječavanju prekomjerne supinacije. Ponekad je potrebno i modificirati obrasce hoda.
Subluksaciju ili dislokaciju nakon akutne ozljede treba liječiti imobilizacijom. Odvojiva gipsana čizma koja se koristi od jednog do četiri tjedna nakon ozljede štiti tetive od bilo kakvog dodatnog rastezanja tijekom vremena cijeljenja (5). Nakon primarne stabilizacije, započinje se s blagim vježbama s ciljem povećanja aktivnog raspona pokreta. Obično, ako je rupturiran, retinakulum neće zacijeliti bez kirurškog popravka. Međutim, kirurško liječenje nije uvijek indicirano. Aktivnosti jačanja i trening ravnoteže u kombinaciji s odgovarajućom stabilizacijom (ortoze) mogu omogućiti sportašu da se vrati sportskoj aktivnosti bez boli. Izvođenje vježbi specifičnih za određeni sport, uključujući nagle promjene smjera, skakanje i trčanje, obično može započeti otprilike šest tjedana nakon ozljede.
Rupture peronealnog mišićja, bilo parcijalne, bilo totalne, najčešće zahtijevaju kirurški popravak, kako bi se sportaš vratio sportu s odgovarajućom stabilnošću i funkcijom mišića i zgloba. Kirurški popravci su obično uspješni, prilikom čega se do 80% sportaša s rupturom peronealnog mišića vraća sportu unutar 12 tjedana od ozljede. Rupture zahtijevaju opsežniji kirurški zahvat s prijenosom tetiva ili presađivanjem istih, a koji će produljiti vrijeme povratka sportu.
PRAKTIČNE IMPLIKACIJE
Patologija peronealnih tetiva može prethoditi akutnom lateranom uganuću gležnja, stoga sve pritužbe sportaša na inače nedijagnosticiranu bol u lateralnom odjeljku gležnja valja tretirati kao sumnju na tendinozu peronealnih mišića, a sve u pokušaju da spriječavanja daljnje traume gležnja. Pes cavus stopala mogu biti osjetljivija na peronealnu patologiju, a time i na lateralno uganuće gležnja, stoga u ovakvim slučajevima uvijek valja razmotriti ortotičku intervenciju i promjenu obrasca hoda i trčanja kod sportaša koji se žale na bol u lateralnom dijelu gležnja.
Liječenje akutnih uganuća gležnja uvijek valja započeti periodom imobilizacije kako bi se tetive zaštitile od daljnjeg oštećenja. Trenažni proces nakon oporavka od ozljede uvijek valja započeti s aktivnim rasponom pokreta i opreznim napretkom po pitanju opterećenja. Kirurški zahvat nije uvijek potreban za liječenje subluksacije i dislokacije. Međutim, kontinuirana stabilizacija gležnja upotrebom ortoza i steznika tijekom sportskih aktivnosti, a sve kako bi se gležanj zaštitio od ponavljanja traume, često nije naodmet.
REFERENCE
- Sports Health.2016 Nov; 8(6): 547–552
- Sports Med.2014 Jan;44(1):123-40
- Avicenna J Med. 2016 Oct-Dec; 6(4): 103–108
- EFFORT Open Rev. 2017;2:281-92
- Podiatry Management. 2017 Sept;145-152
- Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2016 Apr;24(4):1175-9
- J Korean Foot Ankle Soc. 2018;22(3):131-134
