Biomehanika pokreta, osobito u elitnih sportaša, jedno je od najbrže rastućih područja moderne sportske medicine. Pravilno međudjelovanje različitih anatomskih struktura, ponekad čak i struktura za koje na prvi pogled nije očito na koji način uopće mogu biti u izravnom međudjelovanju, od ključnog je značaja za svakog sportaša, što na polju iskorištavanja vlastitog maksimalnog potencijala sportske izvedbe, što za produljenje karijere i dugovječnost trajanja na najvišoj razini. U ovom članku, objavljenom u časopisu „Sports injury“, visokokvalificirani fizioterapeut Chris Mallac razmatra relevantnu anatomiju i biomehaniku mišića tensora fascie latae (dalje u tekstu: TFL, op.a.), objašnjava kakvu ulogu ovaj mišić ima kod pojave nespecifične boli i disfunkcije na različitim sijelima te što se može učiniti u prisutnosti zategnutog i preaktivnog TFL mišića.

Tensor fascia latae (TFL) je mišić kuka koji je jako dobro poznat rehabilitacijskim terapeutima i srodnim liječnicima. Radi se o mišiću koji može igrati važnu ulogu u pojavi boli i disfunkcije donjih udova, zdjelice i kralježnice. Nažalost, budući da su istraživačke studije koje postoje o ovom mišiću malobrojne, razumijevanje utjecaja anatomskih odnosa TFL-a i drugih struktura u neposrednoj blizini na biomehaniku pokreta, poprilično je ograničeno. Nadalje, većina istraživanja i mišljenja pojednostavljuje anatomiju, ne samo TFL-a, već i njegovog anatomskog odnosa s iliotibijalnim traktom (tractus iliotibialis, ITB).

TFL je mišić koji ima složenu anatomsku povezanost s ITB-om, a obavlja različite funkcionalne uloge – ne samo u pokretanju kuka, već i u prenošenju fascijalne napetosti (kroz bedrenu fasciju latae) i ITB do njegovog potkoljeničnog hvatišta. TFL također igra ključnu ulogu ne samo u posturalnoj potpori tijekom stajanja na jednoj nozi, već i u ograničavanju vlačnog naprezanja na bedrenu kost, uzrokovanog kombinacijom tjelesne težine i sile reakcije podloge (dvije sile koje djeluju na istom pravcu, ali u različitim smjerovima) te načina na koji te dvije sile svojim međudjelovanjem stvaraju jedinstvene sile savijanja koje djeluju na bedrenu kost.

REGIONALNA ANATOMIJA

Rasprava o anatomiji TFL-a ne može se provoditi izolirano bez rasprave o anatomiji iliotibijalnog trakta (ITB ili ITT). Pare i suradnici u svom istraživanju iz 1981. predstavili su vjerojatno najopsežniju anatomsku i elektromiografsku studiju (EMG) o TFL-u do danas (1). Ovo istraživanje na tragu je jednog mnogo starije studije iz 1958., kada je Kaplan predstavio iscrpnu studiju o TFL-u i iliotibijalnom traktu (2).

Zanimljivo je da je Kaplan dodatno proširio svoju studiju uspoređujući TFL i ITB kod ljudi s drugim primatima i sisavcima, te je tom prilikom otkrio da su ljudska bića jedini sisavci koji imaju definiran ITB. Gottschalk i suradnici (1997.) također su dodali znatnu količinu znanja o anatomiji i funkciji TFL-a i ITB (3). Konkretno, u ovom tisućljeću, Fairclough i suradnici (2006.) (4) te Feto i suradnici (2002.) (5) u svojim su istraživanjima ponudili daljnje spoznaje o TFL-u i njegovom odnosu s ITB-om na temelju kadaveričnih i biomehaničkih modela.

TFL i MLL

Opći je konsenzus da TFL polazi s ilijačnog grebena, počevši od spinae iliacae anterior superior (odmah lateralno u odnosu na polazište m. sartoriousa), nakon čega se polazište proteže prema posteriorno duž ilijačnog grebena u duljini od oko 2 do 5 cm. Sporno je pitanje, međutim, vezano uz hvatište mišića. Iz trenutno dostupnih istraživanja čini se da mišić ima i koštanu inserciju na femuru i fascijalnu inserciju na ITB – odnosno, preciznije, na specijalizirani dio srednjeg uzdužnog sloja (MLL) bedrene fascije late, a koju poznajemo pod nazivom iliotibijalni trakt (ITB).

Pare i suradnici u svom istraživanju iz 1981. naglašavaju da mišić zapravo ima dvije funkcionalno i anatomski različite glave – anteromedijalnu (AM) i posterolateralnu (PM) glavu (9), a o kojima će kasnije biti detaljnije raspravljano.

ITB, također nazivana i Maissiatovom prugom, prvi je put detaljno proučavam 1843. godine te je izvorno smatran ligamentom koji povezuje ilijačni dio zdjelice s koljenom, a odgovoran je za održavanje ravnoteže tijela u stavu i kretanju (10). Kasniji rad Kaplana i suradnika iz 1954. (11) pokazao je da su ljudska bića jedini sisavci koji posjeduju izrazitu bočnu traku lica niz bedro, dodatno naglašavajući da ITB može igrati ulogu u evolucijskom postizanju dvonožnog stava kod čovjeka, kao i u održavanju ravnoteže (12). Ovo gledište dodatno je podržano biomehaničkim modelima koje su predložili Feto i sur. (2002.) (13).

Međutim, mnogo kasnije, kadaverične studije pokazale su da su točna anatomija ITB-a, kao i njegov odnos s TFL-om i glutealnim mišićjem, zapravo daleko kompkeksniji. Fascia lata bedra sastoji se iz višestrukog niza slojeva koji su svi međusobno povezani. Od posebne važnosti za TFL je srednji uzdužni sloj (MLL) fascije late. MLL je debelo, uzdužno vezivno tkivo, koje počinje na ilijačnom grebenu i proteže se prema distalno uz nekoliko umetanja. Naime, veliki dio MLL-a stapa se s unutarnjim poprečnim slojem fascije late kako bi se umetnuo izravno na bedrenu kost, dok istovremeno također daje površinska vlakna koja se protežu skroz prema distalno te svoje koštano hvatište nalaze na području oko koljenog zgloba.

MLL obavija TFL tako da je ovaj mišić učinkovito spojen i stisnut između površinskog i dubokog sloja MLL-a. Također, MLL pruža vlakna koja se izravno spajaju s površinskim vlaknima gluteusa maximusa. Na taj je način MLL učinkovito spojen djelomično s m. gluteus maximusom, a dijelom s TFL.

Međutim, tu nije kraj priče – da bi stvari bile još složenije, vlakna obje glave TFL-a, uz činjenicu da se već nalaze između površinskog i dubinskog sloja MLL-a, na distalnom dijelu mišića umeću se u sam MLL. Anteromedijalna vlakna TFL-a, nakon umetanja u MLL, kreću se niz bedro naposlijetku se hvatajući na lateralni retinakulum patele, zbog čega se smatra kako TFL donekle utjecati na položaj patele u odnosu na femoralni trohlearnu brazdu.

Međutim, važno je napomenuti kako nijedno od prethodno spomenutih vlakana s anteromedijalne glave TFL-a ne prelazi preko zgloba koljena kako bi se umetnulo u tuberculum Gerdy, iz čega je jasno kako nemaju utjecaja na kretanje tibije; dakle, primarna uloga AM glave TFL-a je ona koja se odnosi na kretnje u zglobu kuka. Ipak, ta tvrdnja ne vrijedi i za vlakna koja potječu iz posterolateralne glave TFL-a; neka od vlakana (ali ne sva) posterolateralnog TFL-a, zajedno s površinskim vlaknima m. gluteusa maximusa, na distalnom se dijalu umeću u MLL te se naposlijetku hvataju lateralni tuberkul tibije. Dakle, ova vlakna križaju zglob koljena i stoga se smatra kako mogu imati ulogu u stabilizaciji zdjelice i donjeg uda.

Na temelju trenutnog anatomskog razumijevanja TFL-a, mogu se sažeti sljedeće točke:

• Anteromedijalna (AM) vlakna TFL-a miješaju se s komponentom MLL-a, koja se zatim umeće u lateralni retinakulum patele
• Posterolateralna (PL) vlakna umeću se na dva različita načina:

1. MLL komponenta koja se umeće u tibiju
2. preko uzlazne glutealne tetive u femur

Površinski dio MLL-a, prema trenutno utvrđenim anatomskim odnosima, ide prema dolje kako bi se umetnuo ili na patelu ili tibiju. Duboki dio MLL-a hvata se na bedrenu kost putem debelog stapanja s dubokim poprečnim slojem fascije late.

Ovaj složeni raspored umetanja i hvatanja mišićnih i tetivnih vlakana TFL-a učinkovito utječe na način na koji mišić omogućuje pokret i stabilizaciju kuka i koljena.

FUNKCIJA TFL-a

Anteromedijalna vlakna (AM)

Glavna funkcionalna uloga anteromedijalne (AM) glave TFL-a je savijanje kuka u pokretima otvorenog kinetičkog lanca, kao što je fleksija kuka tijekom faze zamaha hoda. To je potvrđeno EMG metodom i eksperimentima elektromišićne stimulacije (19). U daljnjoj fazi radnje hodanja, kako bi se omogućila antagonistička radnja ekstenzije u zglobu kuka, kontrakcija mišića praktički u potpunosti popušta, što sugerira da mišić mora biti neaktivan kako bi se omogućila ekstenzija kuka tijekom radnje stajanja. Mišić je najaktivniji tijekom faze ubrzavanja pri trčanju, što upućuje na to da je njegova glavna uloga ona snažnog fleksora kuka. (20)

U čistom kretanju otvorenog kinetičkog lanca, AM vlakna najaktivnija su pri pokretima fleksije kuka i u pokretima abdukcije. Međutim, ako je kuk u vanjskoj rotaciji tijekom pokreta abdukcije, mišić je u potpunosti neaktivan, što je važno uzeti u razmatranje pri slaganju plana i programa rehabilitacije kuka koji se odnosi na glutealne i druge vanjske rotatore kuka (21).

Posterolateralna vlakna (PL)

Ova su vlakna najaktivnija tijekom radnje hodanja. To sugerira da mišić djeluje kao glavni stabilizator kuka pri stajanju na jednoj nozi uz istovremenu aktivaciju svoje uloge pri abdukciji kuka. Zanimljivo je spomenuti i da je gornji dio m. gluteus maximusa također aktivan tijekom ove faze hodanja. S obzirom na to da se određeni dio vlakana PL glave TFL-a spaja i isprepliće s tetivom koja dolaze iz gornjeg dijela m. gluteusa maximusa, dolazimo do zaključka da PL vlakna TFL-a i m. gluteus maximus (pars superior) djeluju sinergistički u kontroli stabilnosti zdjelice (22).

I TFL i m. gluteus maximus imaju značajno utječu na stabilnost u zglobu kuka te imaju protektivnu ulogu na bedrenu kost kroz svoja vlakna koja se umeću MLL, duboki poprečni sloj fascije late i intermuskularni septum. Navedena vlakna učinkovito se umeću u bedrenu kost putem ove složene mreže fascije. U čistim pokretima otvorenog kinetičkog lanca, PL vlakna TFL-a su aktivna u svim pokretima unutarnje rotacije kuka i u pokretima abdukcije. Slično AM vlaknima, PL vlakna ostaju neaktivna pri istovremenoj abdukciji i vanjskoj rotaciji kuka (23).

ULOGA TFL-a U STABILIZACIJI KOLJENA

Većina opsežnih studija provedenih na temu uloge TFL-a po pitanju pokreta koljena i stabilnosti patele nisu sa sigurnošću identificirale izravnu ulogu TFL-a u navedenim funkcijama koljena. TFL gotovo sigurno ne pridonosi ekstenziji, fleksiji ili rotaciji koljena (24), stoga se svi prethodni opisi TFL-a kao sinergijskog ekstenzora koljena u kombinaciji s m. quadricepsom ili vanjskim rotatorima tibije mogu gotovo sigurno odbaciti kao neutemeljeni. Također je dvojbena aktivna uloga TFL-a u povlačenju patele prema lateralno. Najvjerojatnija uloga koju TFL ima u stabilnosti patele koljena je ona neizravna, kroz održavanje napetosti u fasciji lati, a time i u distalnom dijelu ITB-a koji se stapa s patelarnim retinakulumom (25).

Funkcionalne uloge TFL-a mogu se sažeti na sljedeći način:

• omogućuje fleksiju, unutarnju rotaciju i abdukciju kuka
• stabilizira zdjelicu u stavu jedne noge zajedno s glutealnim mišićjem
• održava fascijalnu napetost u pokretima ekstenzije koljena.
• smanjuje vlačni stres na lateralnom dijelu bedrene kosti svojim djelovanjem kroz ITB (čime se objašnjava njegova prisutnost kod ljudi (sisavci na dvije noge), ali ne i kod četveronožnih sisavaca (primjerice, kod ostalih vrsta primata)
• svojom vezom s fascijom latom i ITB-om, može prenijeti vrlo male i suptilne bočne i superiorne sile otpora na patelu

TFL kao ‘fascijalni zatezač’

Pretpostavlja se da TFL također djeluje na bedrenu fasciju latu održavajući njenu napetost tijekom pokreta. Mike Benjamin je 2009. godine ukazao na opsežnost i veličinu bedren fascije late (26). Radi se o  složenom rasporedu slojeva fascije u više različitih ravnina, koje imaju promjenjivu debljinu u svom tijelu preko bedra. Fascija lata ima labav prednji i stražnji sloj, koji pokrivaju kvadricepse i tetive koljena. Labavi prednji površinski sloj najvjerojatnije bi se ‘skupio’ tijekom pokreta ekstenzije koljena, ali zbog do toga ne dolazi zbog evolucijski razvijenog mehanizma zatezanja fascije, uslijed čijeg djelovanja se održava fascijalna ovojnica. Slično tome, stražnji dio fascije late bi se najvjerojatnije „skupio“ tijekom pokreta fleksije koljena, ali, zbog djelovanja već navedenog mehanizma, ovakva reakcija izostaje.

Za uspješno djelovanje navedenog evolucijski razvijenog mehanizma održavanja fascijalne napetosti tijekom pokreta koljena, na temelju njihovog anatomskog rasporeda, zaslužni su TFL (sprijeda) i m. gluteus maximus (pars superior) (straga). Preciznije rečeno, TFL se aktivira pri ekstenziji koljena te postupno povlači fasciju prema gore sve do konačnog razvoja pokreta – time se sprječava stiskanje i izvijanje prednje fascije. Slično, m. gluteus maximus održava fascijalnu napetost tijekom pokreta fleksije koljena.

Vlačne sile – potencijalna deformacija femura?

Jedna od najfascinantnijih uloga ITB-a je njegova uloga u neutralizaciji sila savijanja i zatezanja na lateralnom dijelu bedrene kosti. Ljudi hodaju na dvije noge, a sastavni dio ciklusa hoda je stav na jednoj nozi, uslijed čega dolazi do stvaranja velikih bočnih vlačnih sila na bedrenu kost te kompresije bedrene kosti s medijalne strane. Takva kompresija bi, u slučaju izostanka neutralizirajućeg djelovanja ITB-a, stvorile varus efekt bedrene kosti i učinkovito ‘savijale’ femur.

Godine 1982. Jacob i Huggler istraživali su funkciju ITB-a i zaključili da se sile savijanja s izraženom medijalnom komponentom na bedrenoj kosti mogu djelomično ublažiti zatezanjem ITB (27). Čak i ranije od toga, Rybicki i suradnici (1972.) proučavali su naprezanje na bedrenoj kosti uzrokovane medijalnim silama na bedrenu kost, te su također otkrili da se povećanjem napetosti ITB-a lateralne sile napetosti i medijalne kompresijske sile koje djeluju na femur smanjuju te praktički neutraliziraju jedna (28). Pridružena muskulatura, poput TFL-a i m. gluteus maximusa, dodatno zateže ITB i smanjuje navedenu bočnu napetost na bedrenu kost.

Feto i suradnici (2002.) pružili su sveobuhvatan biomehanički pregled uloge koju ITB i pridruženi mišići imaju u stvaranju ‘gradijenta kompresije’ duž lateralnog dijela bedrene kosti, čime se učinkovito sprječava izobličenje bedrene kosti. (29)

Disfunkcija TFL-a

Paradoksalno, ali uz sve teškoće i tegobe koje disfunkcija TFL-a predstavlja pacijentima i terapeutima, u literaturi ne postoji gotovo nikakvih podataka koji bi istaknuli disfunkciju ovog mišića kao temeljni uzrok tegoba u podlozi. Sve teorije i ideje temelje se na kliničkom rasuđivanju i pretpostavkama. Najzanimljivije zapažanje vezano uz TFL i njegovu disfunkciju je uloga koju ona ima u izazivanju unutarnje rotacije/fleksije kuka tijekom radnje hodanja.

Uobičajeno je da pacijenti koji se žale na ozljede donjih ekstremiteta ili bolove u križima/sakroilijakalnom zglobu pokazuju pretjeranu fleksiju/unutarnju rotaciju kuka tijekom funkcionalnih pokreta na jednoj nozi. Medicinskim riječnikom, oni pokazuju pozitivan Trendelenbergov znak tijekom stava na jednoj nozi (suprotna strana zdjelice se spušta prema dolje) te kuk pri izvođenju radnje stajanja na jednoj nozi ide u fleksiju uz pridruženu unutarnju rotaciju. Ovaj patološki mehanizam tada dovodi do stvaranja valgus deformacije u zglobu koljena, što za sobom povlači izravan mehanički utjecaj na ‘Q kut’ koljena, koji se povećava. S povećanjem ‘Q kuta’, raste tendencija povlačenja patele prema lateralno i dolazi do posljedičnog stvaranja kompresije na lateralni kondil bedrene kosti, što u konačnici dovodi do pojave patelofemoralne boli u koljenu.

Najvjerojatnije objašnjenje pozitivnog Trendelenburgovog znaka i valgusne deformacije koljena je uloga TFL-a u održavanju stabilnosti zdjelice pri stavu na jednoj nozi (TFL, uz unutarnju rotaciju i fleksiju kuka, ima ulogu u početnom dijelu abdukcije kuka). Ukoliko postoji disfunkcija TFL-a ili, nešto češće, antagonističkog mišićja (m. gluteus maximus i drugi vanjski rotatori kuka), u teoriji, dolazi do disbalansa i pojave karakterističnih, prethodno spomenutih simptoma.

Gottschalk i suradnici (1989.) istaknuli su kako m. gluteus medius i minimus prvenstveno djeluju na zglob kuka pružajući kompresivnu i stabilizirajuću ulogu. Njihova uloga u održavanju stabilnog položaja zdjelice je minimalna. TFL i m. gluteus maximus anatomske su strukture koje su primarno zadužene za održavanje stabilnog položaja zdjelice. (30)

Zašto je TFL toliko istaknuta anatomska struktura kada govorimo o zdjeličnoj disfunkciji? Odgovor na to pitanje krije se u njegovom anatomskom položaju. Naime, TFL je mišić koji je smješten sprijeda u odnosu na sve druge mišiće u neposrednoj blizini, a jednako tako, gledamo li zglob kuka sprijeda, to je ujedno i najlateralniji mišić od svih u neposrednoj blizini. Stoga je lako razumjeti kako jedan tako mali mišić može imati tako značajnu ulogu kada govorimo o disfunkciji zdjelice – stvara najmoćniju polugu prilikom induciranja fleksije kuka, čime doprinosu nastanku prednjeg nagiba iliuma, dok istovremeno stvara najjaču polugu kada govorimo o abdukciji kuka.

Dokazivanje disfunkcije TFL-a i rehabilitacija

Procjena napetosti TFL-a može se izvesti pomoću Oberovog testa ili pomoću Thomasovog testa.

OBEROV TEST (vidi sliku dolje)

Početni položaj – pacijent se nalazi u bočnom položaju, pri čemu je zdrava strana dijela postavljena s dolje. Zdjelica i kralježnica su u neutralnom položaju, a donja noga je savijena radi potpore. Gornja noga je ispružena i mora biti iznad horizontale. Kuk je bočno rotiran i ispružen.

Razvoj – pacijent aktivno izravnava struk prema tlu i drži nogu u laganoj abdukciji i bočnoj rotaciji. Pacijenta se tada upućuje da polako spušta nogu prema podu sve dok TFL-ITB ne visi na velikom trohanteru bedrene kosti te se ne može dalje spuštati. Ključ za pravilno izvođenje testa je ne pustiti zdjelicu da se pomakne, bilo u bočni nagib, prednji nagib ili rotaciju. Kako se noga spušta, kuk se ne smije savijati ili medijalno rotirati. Bitno je zadržati kuk u položaju bočne rotacije. U idealnom slučaju, noga bi se trebala spustiti u adukciju od najmanje 10 do 15 stupnjeva bez gubitka proksimalne kontrole zdjelice ili kuka. TFL-ITB nije rastezljiv u slučaju da noga nije dovoljno aducirana.

THOMASOV TEST (vidi sliku dolje)

Pacijent leži na stolu na leđima, sa nogom koja nije subjekt pregleda flektiranom u kuku. Testirana noga se zatim postavlja u položaj na ekstenzije i adukcije. Ako se testirana noga ne može postaviti u položaj horizontalnog poravnanja te zaostaje u položaju fleksije i/ili abdukcije, to ukazuje na stezanje u TFL-u i kao takvo predstavlja pozitivan Thomasov test.

REHABILITACIJA ZATEGNUTOG TFL-a

Rehabilitacija prenapetog TFL-a dolazi u kombinaciji s dvije važne napomene: mišić se mora istegnuti i te se njime mora manipulirati (odnosno, masirati ga). Najučinkovitije istezanje za TFL je istezanje pregibača kuka s koljenima prema dolje. Ako se rasteže lijevi TFL:

• pacijentu se da uputa da klekne na lijevo koljeno s desnom nogom postavljenom pod ugao od 90 stupnjeva fleksije kuka i koljena.
• pacijent zatim gura lijevi kuk prema naprijed
• nakon toga, pacijent stavlja ruke na desno bedro i rotira trup u desno dok zdjelica ostaje okrenuta prema naprijed (ovo izaziva vanjsku rotaciju kuka koja doprinosi rotacijskoj komponenti istezanja).

Za samomasažu ili aktiviranje TFL-a, pacijent leži na boku, a masaža se izvodi uz pomoć rolera, koji se prvo postavlja ispod TFL-a. Kuk, koljeno i gležanj moraju ostati u istoj liniji s ostatkom tijela. Ovaj se pokret može izvesti kao kotrljanje ili u obliku stalnog pritiska kako bi se oslobodile okidačke točke unutar mišića te kako bi se isti relaksirao.

ZAKLJUČAK

TFL je mišić koji djeluje i na zglob kuka (stabilizacija kuka/zdjelice), a također djeluje i na stvaranje napetosti u fasciji lati bedra i njenoj specijaliziranoj kompomenti poznatijoj kao iliotibijalni trakt (ITB). Prekomjerna aktivnost u ovom mišiću može pokrenuti biomehaničku kaskadu pri čemu se stvara pretjerana bočna napetost na pateli, a time i patelofemoralna bol. Također, disfunkcija ovog mišića može se manifestirati i biti uključena u sindrome donjeg dijela leđa koji su uzrokovani prekomjernim prednjim nagibom zdjelice i ekstenzijom lumbalne kralježnice. TFL je mišić kojeg treba redovito istezati, ali i obratiti pozornost na njegovo jačanje, budući da njegova disfunkcija može ozbiljno narušiti kvalitetu života.

Naši stručnjaci u Poliklinici Ribnjak stručno su osposobljeni da bez problema prepoznaju potencijalni uzrok tegoba u podlozi, čak i onda kada se radi o tegobama za koje ne postoji očiti uzrok. Disfunkcija TL-a upravo je jedan od takvih poremećaja, stoga, ukoliko ste se prepoznali u bilo kojem dijelu gornjeg teksta, ohrabrujemo Vas da nam se javite i posjetite nas u našoj Poliklinici. Za život bez boli – Poliklinika Ribnjak.

1. Journal of Bone and Joint Surgery. 1981. 63: 1457-1471
2. Journal of Bone and Joint Surgery. 1958. 40: 817-832
3. Journal of Anatomy. 1989. 166: 179-189
4. J of Anatomy. 2006. 208; 309-316
5. J Orthop Sci. 2002. 7:724–730
6. Journal of Bone and Joint Surgery. 1981. 63: 1457-1471
7. Journal of Bone and Joint Surgery. 1958. 40: 817-832
8. Journal of Anatomy. 1989. 166: 179-189
9. Journal of Bone and Joint Surgery. 1981. 63: 1457-1471
10. J Orthop Sci. 2002. 7:724–730
11. Journal of Bone and Joint Surgery. 1958. 40: 817-832
12. Journal of Bone and Joint Surgery. 1958. 40: 817-832
13. J Orthop Sci. 2002. 7:724–730
14. J of Anatomy. 2006. 208; 309-316
15. J of Anatomy. 2006. 208; 309-316
16. J of Anatomy. 2006. 208; 309-316
17. J of Anatomy. 2006. 208; 309-316
18. J of Anatomy. 2006. 208; 309-316
19. Journal of Bone and Joint Surgery. 1981. 63: 1457-1471
20. Journal of Bone and Joint Surgery. 1981. 63: 1457-1471
21. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2013. 43(2); 54-65
22. Journal of Bone and Joint Surgery. 1981. 63: 1457-1471
23. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2013. 43(2); 54-65
24. J of Anatomy. 2006. 208; 309-316
25. Journal of Arthroscopic and Related Research. 2007. 23(3): 269-274
26. Journal of Anatomy. 2009. 214: 1-18
27. Jacob HA, Huggler AH. In vivo investigations of the mechanical function of the tractus iliotibialis. In Huiskes R, von Campen DH, de Wijn JR, editors. Biomechanics, principles and applications: selected proceedings of the 3rd General Meeting of the European Society of Biomechanics, Nijmegen, The Netherlands, January 1982. The Hague: Nijhoff; 1982
28. J Biomech. 1972;5:203–15
29. J Orthop Sci. 2002. 7:724–730
30. Journal of Anatomy. 1989. 166: 179-189