Procjenjuje se da na dnevnoj bazi na uzorku od 10 000 ljudi dolazi do jedne inverzijske ozljede gležnja. Uganuća gležnja čine 7-10% svih hitnih prijema u bolnicu. Inverzijske ozljede uključuju oko 25 % svih ozljeda lokomotornog sustava, a oko 50% navedenih ozljeda povezane su sa sportom. U sustavnom pregledu provedenom od strane Fonga i suradnika, gležanj je najčešće ozljeđivani entitet u 24 od 70 sportova uključenih u pregled literature.

Većina uganuća gležnja javlja se u fizički aktivnih osoba mlađih od 35 godina, a najčešće u dobnoj skupini između 15 i 19 godina starosti. Ozljede gležnja čine do 40% svih sportskih ozljeda i najčešće se viđaju u sportovima kao što su košarka, nogomet, trčanje, balet ili ples.

Tri četvrtine ozljeda gležnja uključuje lateralni ligamentarni kompleks, dok su dokazi o spolnoj preraspodjeli navedenog tipa ozljeda proturječni. Bez adekvatne dijagnoze i liječenja, ozljede gležnja mogu dovesti do kronične nestabilnosti, osteoartritisa i drugih trajnih posljedica. Ozljede gležnja na naprednim razinama sporta te posljedični izostanak najboljih pojedinaca često rezultiraju lošim rezultatima . Gležnjevi sportaša pod znatno su većim opterećenjem u odnosu na prosječni populaciju te je bavljenje sportom na najvišoj razini nepovoljan prognostički čimbenik za budući razvoj rezidualnih stanja i tegoba. Iz navedenog razloga liječenje akutnih ozljeda ligamenata gležnja kod sportaša predstavlja dodatni izazov. Neke smjernice za prevenciju, dijagnostiku i liječenje akutnih ozljeda lateralnih ligamenata gležnja od ranije su poznate i definirane.

U ovom članku pobliže su opisane akutne ozljede lateralnih ligametanta gležnja s posebnim naglaskom na njihovo liječenje u populaciji profesionalnih sportaša. Profesionalni sportaš je definiran kao osoba koja se bavi sportom i od njega privređuje za život.

Anatomija

Tibiotalarni zglob se smatra jednostavnim zglobom, ali je u principu mnogo složeniji zbog zglobnih, ligamentarnih i anatomskih osobina priležećih tetiva. Kompleks lateralnih ligamenata gležnja sastoji se od tri ligamenta:

• prednjeg talofibularnog ligamenta (ATFL),
• kalkaneofibularnog ligamenta (CFL)
• stražnjeg talofibularnog ligamenta (PTFL).

ATFL je jedan od ili jedini ligament koji je oštećen dvije trećine svih ozljeda. Važno je razumjeti da svi navedeni ligamenti doprinose stabilnosti skočnog zgloba i to zato što se talus rotira u gležnju prilikom svakog pokreta u gležnju, stoga jedan ligament ne može osigurati stabilnost u svim položajima zgloba. Brostrom i suradnici u svojoj studiji provedenoj sad već davne 1966. došli su do zaključka da se kombinirane rupture ATFL i CFL događaju u 20 % slučajeva, dok je izolirano pucanje CFL-a vrlo rijetka pojava. PTFL obično nije oštećen kod inverzijskog mehanizma ozljede gležnja jer je maksimalno opterećenje koje ovaj ligament može podnijeti i do 3 puta veće od onoga koje podnosi ATFL te zbog činjenice da je ovaj ligament relaksiran kada je gležanj plantarno savijen (položaj gležnja pri inverzijskoj ozljedi).

Klasifikacija

Većina autora koristi izraz “uganuće gležnja” prilikom opisa morfološkog stanja koje pod jednim imenom okuplja raznolike patologije u rasponu od prekomjernog istezanja ligamenta do potpune rupture s pratećom nestabilnošću zgloba. Postoji nekoliko različitih klasifikacija za ocjenjivanje i stupnjevanje ozljede lateralnog ligamentarnog aparata gležnja na temelju anatomske lokalizacije ozljede, kliničkih simptoma, mehanizma traume, stabilnosti i ‘’težine’’ ozljede.

Klasifikacija je relevantna samo kada se na temelju nje procjenjuje vrijeme oporavka. Kao najkvalitetniji klasifikacijski sustav nameće se onaj koji su uveli Hamilton i Kaikkonen 1982, a koji kombinira verificirano anatomsko oštećenje sa simptomima s kojima se pacijent prezentira.

Za klasifikaciju težine uganuća gležnja, ovaj sustav ocjenjuje ozljede na skali od I do III. U kliničkoj praksi relevantna je samo razlika između jednostavnog uganuća (stupanj I) i stvarne nestabilnosti gležnja (stupanj II ili III) jer jedino pri stupnju ozljede II i III postoji zahtjev za dodatnom obradom i liječenjem.

Mehanizam ozljede

Razumijevanje mehanizma ozljede važno je za optimizaciju liječenja i prevenciju ozljeda. Pojava  „izvrtanja gležnja“ obično rezultira inverzijom stopala i gležnja te posljedičnom inverzijskom ozljedom. Najčešći mehanizam ozljede ATFL-a je supinacija i addukcija (inverzija) kombinirani s fleksijom stopala. Ponekad dolazi i do vanjske rotacije potkoljenice u odnosu na skočni zglob što može dovesti do veće ozljede vezivne opne – sindesmoze.

Većina uganuća gležnja nastalih tijekom nogometa posljedica su kontakta s protivničkim igračem (59 %), osim kod vratara kod kojih se 79 % ovakvih ozljeda dogodilo tijekom ne-kontaktnih situacija.

Inverzijske ozljede gležnja, ako se ne dijagnosticiraju i ne liječe ispravno, mogu dovesti do nastanka kasnih simptoma u 30-40% slučajeva. Postavljanje točne dijagnoze je od najveće važnosti. Zvuk „pucketanja“ u trenutku ozljede nije siguran znak pucanja neke od anatomskih struktura. Ipak, određene korelacije postoje. Primjerice, kod pacijenata s rupturom nekog od prethodno spominjanih ligamenata lokalni edem razvija se puno ranije nego kod pacijenata kod kojih se obradom ne nađe konkretnijeg oštećenja tkiva. Nadalje, pacijenti s nekim oblikom rupture ligamenta najčešće ne mogu nastaviti aktivnost, dok pacijenti bez rupture najčešće mogu završiti započetu aktivnost te se jača bol javlja tek kasnije.

Klinički pregled

Početna procjena nije dovoljno precizna za postavljanje stupnja oštećenja, ali je važna u smislu trijaže pacijenta, odnosno pružanja primarnog liječenja ozljeda te savjetovanja  sportašu. Kod akutnih ozljeda sportaša za vrijeme samog nastupa, potrebno je brza odluka na temelju pregleda iskusnog liječnika. Zlatni standard u dijagnozi akutne ozljede lateralnog ligamentarnog aparata gležnja ostaje odgođeni fizički pregled.

Najvažnije značajke fizikalnog pregleda su oteklina, hematom, lokalizirana bol pri palpaciji i pozitivan test prednje ladice. Mjesto palpatorne boli je iznimno važno. Ako nema boli pri palpaciji prednjeg talofibularnog ligamenta, po svoj prilici nema ni rupture lateralnih ligamenata gležnja. Odgođeni klinički pregled (4-5 dana nakon traume) dijagnostički je alat visoke kvalitete te je pouzdaniji od kliničkog pregleda unutar 48h od traume. Zbog difuzne lokacije boli i otekline prisutne zbog malog vremena proteklog od nastanka ozljede, liječnik ne može razlikovati hematom od edema, dok je izvođenje testa prednje ladice nepouzdano.

Lokalizirana bol pri palpaciji u kombinaciji s diskoloracijom kože lokalno sugerira, sa sigurnošću i do 90%, postojanje akutne rupture lateralnih ligamenata. Pozitivan test prednje ladice sam po sebi ima osjetljivost od 73% i specifičnost od 97%.

Oko 60% pacijenata s akutnom ozljedom lateralnog dijela gležnja ozljede pati od palpatorne bolnosti na  razini medijalnog maleola. Bitan podatak – 40% pacijenata s akutnom ozljedom lateralnog ligamenta gležnja osjeća bol pri palpaciji prednjeg sindezmotičkog ligamenta iako nema rupture tog ligamenta

Radiološke pretrage

Kod akutne ozljede lateralnih ligamenata gležnja, najvažnije je isključiti koštanu frakturu. Povratak sposobnosti hodanja bez poduzetog liječenja unutar 48h od traume ukazuje na dobru prognozu.

Većina sportaša koji se nakon ozljede javljaju u ambulantu hitne pomoći pregledavaju se pomoću radiografije kako bi se isključili prijelomi, unatoč činjenici da je prevalencija prijeloma gležnja manja od 15%. Stres radiografija nema ulogu u rutinskoj dijagnostici ozljeda bočnih ligamenata gležnja.

Ultrazvuk i MRI mogu biti korisni u dijagnosticiranju povezanih ozljeda (kosti, hrskavice ili tetive) i rutinski su dio radiološkog pregleda profesionalnih sportaša. Ultrazvuk se pokazao odličnom metodom dokazivanja radnih dijagnoza donesenih temeljem kliničkog pregleda pacijenata, ali zahtijeva tehničku stručnost i stručnu obradu podataka, što se u slučaju nedovoljno dobro odrađenog posla može reflektirati na daljnju interpretaciju nalaza od strane drugih liječnika pri daljnjem liječenju. Osjetljivost i specifičnost ultrazvučnog ispitivanja za rupture lateralnih ligamenata gležnja iznose 92 odnosno 64%. Prediktivna vrijednost pozitivnog ultrazvučnog pregleda je 85%, a negativnog ultrazvučnog pregleda 77%

Ultrazvuk je izuzetno točan u dokazivanju prisutnosti zglobnog izljeva. MRI je pouzdan u dijagnozi akutne ozljede ligamenata gležnja, procjeni poremećaja tetiva, prisutnosti okultne frakture i dokazivanju osteohondralne lezije, iako se potonja pouzdanije dijagnosticira CT snimkom.

Rana artroskopija odličan je alat za procjenu i liječenje intraartikularne (hondralne) ozljede, ali kod profesionalnih sportaša ova se operacija ne obavlja rutinski, već samo kod pacijenata s MRI dokazanom intraartikularnom patologijom koja zahtijeva operaciju.

Liječenje

Liječenje akutne ozljede lateralnih ligamenata gležnja II i III stupnja liječe se individualiziranim pristupom. Liječenje se temelji na fazama biološkog cijeljenja ligamenata:

• upalna faza,
• faza proliferacije (6 tjedana do 3 mjeseca nakon traume)
• remodeliranje ili faza sazrijevanja (do 1 godine nakon traume)

Početni tretman tijekom upalne faze usmjeren je na lokalizirane otekline ozlijeđenog tkiva i sprječavanje pogoršanja ozljede, čime se optimizira proces ozdravljenja. Najboljom metodom pri tome se pokazao RICE protokol (odmor, led, kompresija i elevacija). Ovaj protokol je tretman izbora u prvih 4-5 dana nakon ozljede. Iako su neki autori zaključili da je rana imobilizacija korisna, preferira se razdoblje kratke  početne imobilizacije od 5-7 dana (maks. 10 dana) i to u gipsu ispod koljena ili čizmi koja se može skinuti. To potvrđuje i CAST studija na 584 bolesnika s akutnom lateralnom ozljedom ligamenata gležnja, kod kojih je zabilježen brži oporavak uz kratko razdoblje imobilizacije u usporedbi s liječenjem upotrebom kompresijskog zavoja. Dugotrajna imobilizacija ima štetne posljedice na mišiće, ligamente i zglobne površine te često rezultira lošijim ishodom.

Tijekom druge faze, faze proliferacije, tkivo nakon ozljede i oštećenja reagira vaskularnim urastanjem, proliferacijom fibroblasta i stvaranjem novog kolagena. Zaštita od ponovne inverzije od najveće je važnosti tijekom ove faze zacjeljivanja kako bi se spriječilo prekomjerno stvaranje slabijeg kolagena tipa III koji zatim uzrokuje kronično produljenje ligamenta. Kontrolirani stres na ligamentu promicat će bujanje korisnog kolagena bolje kvalitete i pravilne orijentacije vlakana, tako da će potpuni povratak aktivnostima biti moguć između 4 i 8 tjedana nakon ozljede. Osim toga, kretanje, istezanje i jačanje anulirat će štetne učinke imobilizacije na mišić, zglob, hrskavicu i kosti.

Od ostalih ortopedskih pomagala, korisnim su se pokazale gumene trake, polukrute ortoze ili čak ortoze na vezice, te se ispostavilo kako je upotreba ortoze u konačnici pridonijela ublažavanju simptoma, bržem povratku sportu i postizanju dugoročne stabilnosti zgloba u usporedbi s razdobljem imobilizacije dužim od 4 tjedna.

Tijekom prvih šest tjedana liječenja, savjetuje se jačanje peronealnih mišića i proprioceptivne treninge uz adekvatno praćenje biomehanike pokreta naprednim sustavima dijagnostike. Aktivnosti u ovoj fazi trebale bi progresivno simulirati aktivnosti profesionalnog sportaša tijekom vježbanja i natjecanja. Plan i program rehabilitacije sportaša u domeni je specijaliziranog tima i pod vodstvom liječnika.

Kirurško liječenje

Kirurški zahvat indiciran je kod  kroničnih ozljeda lateralnih ligamenata gležnja sa funkcijskim tegobama, ali i kod svih aktivnijih sportaša, osobito profesionalaca. Ruptura vezivne opne – sindesmoze, također se može operativno tretirati, ovisno o stupnju i  pridruženim ozljedama.

Vrijeme u sezoni, očekivanja sportaša, opterećenja specifična sportu, anamneza pojedinca, faza njegove ili njezine karijere, vrijeme od traume do dijagnoze, opseg samog oštećenja i pristup stručnog ortopedskog kirurga su značajke koje treba uzeti u obzir pri razmatranju operativnog liječenja u sportaša visoke razine.

Kod sportaša, prilikom akutne ozljede gležnja i KOMPLETNOG puknuća ligamenata, preferira se izravna anatomska rekonstrukcija ili reparacija  rupturiranih ligamenata.  Taj zahvat se može izvesti minimalno invazivnom metodom – artroskopija gležnja, ili klasičnim putem.

Postoperativno se postavlja imobilizacija, u trajanju 4 – 6 tjedana, uz stalan nadzor fizioterapeuta koji nadgleda raspon pokreta i jačanje mišića. Sportaš trenira bez dodatnih opterećenja tijekom prva 2 tjedna, zatim djelomično uz vlastitu težinu od 2 do 4 tjedna, te naposlijetku uz svoju punu težinu 4 tjedna nakon operacije. Cilj postupnog funkcionalnog plana i programa treninga jest povratak punoj aktivnosti unutar 12 tjedana od ozljede.

Prevencija

Najvažniji čimbenik rizika za uganuće gležnja je  – prethodno uganuće gležnja. Tome je tako zbog smanjene proprioceptivne funkcije i smanjene mehaničke stabilnosti. Primijećeno je značajno smanjenje ponavljanih ozljeda kod sportaša s prethodnim ozljedama gležnja nakon provedenih -prilagođenih treninga.

U mnogim sportovima uganuće gležnja uzrokovano je nepredvidivim kontaktima između igrača i bit će nemoguće spriječiti mnoge od tih ozljeda upotrebom prevencijskih tehnika i metoda.

Zaključak

Pregled akutno ozlijeđenog gležnja sportaša, za vrijeme samog nastupa, zahtijeva brzu i točnu procjenu bez pomoći ostale dijagnostike. Odgođeni fizički pregled (4-5 dana nakon traume) pak, pruža visokokvalitetan dijagnostički alat. Ultrazvuk i MRI  korisni su  u dijagnosticiranju  ozljeda kosti imekih tkiva te su rutinske pretrage u profesionalnom sportu.

Operativno liječenje bočnih ligamenata gležnja u profesionalnih sportaša s ozljedom  II i III stupnja, daje bolje rezultate  kada gledamo vrijeme za oporavak i smanjeni rizik dugoročne nestabilnosti gležnja.