Ozljede prednjeg križnog ligamenta
Jedna od najčešćih ozljeda koljena je oštećenje ili puknuće prednjeg križnog ligamenta.
Ljudsko tijelo fascinantna je cjelina sposobna za adaptaciju na svakojake uvjete, od ekstremnih okolinskih uvjeta, pa sve do prilagodbe opsežnim traumatskim stanjima. Ruptura prednjeg križnog ligamenta jedna je od najčešćih ozljeda koljena fizički aktivne populacije, kako kod rekreativne aktivnosti tako i kod profesionalnog sportskog pogona, te je još uvijek praćena dozom mistifikacije kada je u pitanju liječenje, oporavak i povratak svakodnevnici. Učestalost ove ozljede iznosi, prema nekim autorima, 30 do 78 slučajeva na 100.000 osoba godišnje! Stoga pažljivo isplanirano liječenje, prilagođeno svakom pojedincu s obzirom na njegove vlastite karakteristike, ali i karakteristike same ozljede, predstavlja nužnost!
ANATOMIJA KOLJENA – koja je uloga prednjeg križnog ligamenta?
Koljeno je najkompleksnije građen zglob u ljudskom tijelu. Odlikuje se brojnim posebitostima koje ga čine jedinstvenim. Strukture koje su najvažnije u smislu stabilizacije koljena i njegovog mehaničkog pokretanja su fibrohrskavične strukture, meniskusi, te bočne (medijalni i lateralni kolateralni ligament) i ukrižene (prednji i stražnji križni ligament) ligamentarne sveze. (slika 1.)
Slika 1. Strukture koje sačinjavaju koljenski zglob
Čvrste sveze u zglobu neophodne su za njegovo pravilno funkcioniranje. Na temelju strukture i snage navedenih ligamenata, određuju se vrsta i granica maksimalnog opsega pokreta u koljenu.
Prednji i stražnji križni ligament kolagenske su strukture kojima je osnovna zadaća konstantno održavanje dodira između zglobnih tijela (bedrene i goljenične kosti). Budući da je tema ovog teksta prednji križni ligament, fokusirat ćemo se isključivo na njega. Prednji križni ligament polazi s medijalne (unutrašnje, zaokruženo crveno, slika 2) plohe lateralnog (vanjskog) dijela bedrene kosti, te se dijagonalno hvata na prednji dio goljenične kosti (zaokruženo žuto, odatle naziv “križni ligament”, budući da svojim tijekom polazi s jedne strane zgloba i hvata se na drugoj strani, slika 2).
Slika 2. Prikaz kontinuiteta prednjeg križnog ligamenta u kontekstu s ostalim strukturama u koljenu. Crveno je zaokruženo polazište prednjeg križnog ligamenta, dok je žuto zaokruženo njegovo hvatište na goljeničnoj kosti.
U svakom trenutku i pri svim mogućim vrstama pokreta, barem je jedan dio ligamenta napet. U bliskoj suradnji s meniscima i kolateralnim ligamentima, križni ligamenti osiguravaju sinkronizirani pokret u zglobu, sprječavajući pritom bilo kakvu vrstu pomaka između zglobnih tijela. Svojim stabilizacijskim djelovanjem, prednji križni ligament onemogućuje hiperekstenziju u koljenu (pretjerano ispružanje noge), pomicanje goljenične kosti prema naprijed u odnosu na bedrenu kost, te rotacijske pokrete goljenične kosti u odnosu na bedrenu kost.
Prednji križni ligament sastoji se od dva velika snopa s obzirom na njihovo hvatište na goljeničnoj kosti – anteromedijalni (prednji unutrašnji), te posterolateralni (stražnji vanjski) snop. (slika 3)
Slika 3. Prikaz anatomske građe prednjeg križnog ligamenta
Sile koje djeluju kroz pojedini snop razlikuju se s obzirom na pokret koji se u koljenu u tom trenutku izvodi. Jedno istraživanje pokazalo je da su sile koje djeluju u anteromedijalnom snopu najsnažnije između 60° i 90° fleksije (pokret savijanja koljena), dok su sile koje djeluju u posterolateralnom snopu najsnažnije pri punoj ekstenziji (ispružanju) koljena.
Krvnu opskrbu prednjeg križnog ligamenta osigurava arteria media genus (a. poplitea), dok živčana vlakna koja inerviraju ligament dolaze iz nervus articularis posterior (n. tibialis). Ovaj podatak je važan u kontekstu liječenja i rekonstrukcije rupturiranog prednjeg križnog ligamenta, budući da se preko tih istih živčanih vlakana odvija osjet zglobne propriocepcije (osjet koji nam omogućuje instinktivnu prilagodbu položaja zgloba s obzirom na situaciju), a budući da se na mjesto rupturiranog ligamenta instalira presadak, odnosno gubi se originalna struktura tkiva, potrebna je izvjesna količina vremena za ponovni razvoj propriocepcijskih živčanih vlakana, zbog čega osobe nakon operacije imaju osjećaj kao da koljeno “nije njihovo”.
Jesam li u povećanom riziku od puknuća prednjeg križnog ligamenta?
Faktori rizika za nastanak rupture prednjeg križnog ligamenta uključuju faktore podložne modifikaciji i faktore koje nije moguće modificirati. Modificirajući faktori uključuju:
- Indeks tjelesne mase
- Hormonalni status
- Mišićni zamor
- Različite neuromuskularne i biomehaničke deficite
- Obuću
- Podlogu na kojoj se odvija sportska aktivnost
- Vremenske uvjete
- Razinu sportskog natjecanja u kojoj sudjelujete
- Tip sporta kojim se bavite
Nemodificirajući faktori oni su faktori rizika na koje se ne može utjecati promjenom stila života. U njih uključujemo:
- Ženski spol
- Veličinu područja s kojeg prednji križni ligament polazi (u nekih ljudi je suženo)
- Veličinu (volumen) prednjeg križnog ligamenta
- Labavost ligamenta
- Prethodne ozljede prednjeg križnog ligamenta
- Genetska predispozicija
Mehanizam ozljeđivanja prednjeg križnog ligamenta
Ozljede prednjeg križnog ligamenta u čak 70-80% slučajeva nastaju bez izravnog kontakta s, primjerice, igračem protivničke ekipe u momčadskom sportu. Najčešće se javljaju nakon izvedenog skoka, pri nagloj promjeni smjera ili pri silovitom usporavanju nakon izvedenog sprinta. Jedan od najčešće opisivanih mehanizama ozljede uključuje doskok na nogu koja je ispružena u kuku i koljenu, pri čemu koljeno “pobjegne” u valgus položaj (nagne se prema unutra), goljenična kost se zarotira prema van, dok je stopalo u pronaciji. U ovom položaju, radi se o tzv. “točki bez povratka”.
Česte su situacije u kojima dolazi do hiperekstenzije (ispružanja) koljena, što je još jedan mehanizam beskontaktne ozljede, a javlja se, primjerice, u nogometaša nakon što puknu po lopti. Uz to, od beskontaktnih mehanizama ozljede, opisan je i onaj u alpskih skijaša, kod kojih dolazi do unutarnje rotacije goljenične kosti u odnosu na bedrenu kost pri potpuno ekstendiranom (ispruženom) koljenu ili koljenu flektiranom (savinutom) preko 90°.
Kontaktne, odnosno traumatske mehanizme ozljede, najčešće povezujemo s djelovanjem snažnih sila na bedrenu kost uz fiksiranu goljeničnu kost ili na vanjsku stranu koljena (različiti udarci, poluge), pri kojima nastaje stres-valgus položaj koljena (koljeno pomaknuto prema “unutra”). Traumatske ozljede križnih ligamenata najčešće su popraćene ozljedom medijalnog meniska te medijalnog kolateralnog ligamenta, što u medicini nazivamo “zlokobnim trijasom”, pri čemu često simptomatologija navedene dvije ozljede sakrije ozljedu prednjeg križnog ligamenta, što može predstavljati rizik za razvoj kronične nestabilnosti u koljenu.
Ozljede prednjeg križnog ligamenta, slično ozljedama ligamenata u globalu, dijelimo na tri stupnja.
Distenzija prednjeg križnog ligamenta
Stanje nakon traumatskog zbivanja pri kojemu je došlo do pokreta koji obično dovodi do rupture ligamenta, ali s nedovoljno jakom silom. Ligament se rastegne, a budući da se radi o nerastezljivom tkivu, on ostane u rastegnut (distendiran) te je potrebno neko vrijeme da bi se on vratio u prvobitno stanje. U distendiranom stanju u dijelovima ligamenta možemo naći lokalne mikrotraume i edeme, ali on uglavnom i dalje obavlja svoju funkciju te je koljeno većinom stabilno.
Parcijalna ruptura prednjeg križnog ligamenta
Kod parcijalne rupture dolazi do prekida kontinuiteta dijela vlakana prednjeg križnog ligamenta. Ovisno o opsežnosti ozljede, ovaj stupanj ozljede prednjeg križnog ligamenta može biti praćen normalnom razinom stabilnosti koljena ili različitim oblicima nestabilnosti koljena.
Totalna ruptura prednjeg križnog ligamenta
Potpuni prekid kontinuiteta vlakana prednjeg križnog ligamenta. Do ozljede može doći na polazištu ligamenta (lateralni kondil bedrene kosti), hvatištu ligamenta (područje na goljeničnoj kosti koje se naziva eminentia intercondylaris tibiae) ili na obje navedene lokalizacije istovremeno pri čemu je zadržan kontinuitet vlakana prednjeg križnog ligamenta, ali ne i njegova insercijska mjesta na bedrenoj i goljeničnoj kosti. Ove ozljede često su praćene avulzijom (vrsta ozljede u kojoj uslijed djelovanja snažne i iznenadne sile na ligament dolazi do oštećenja dijela kosti s kojeg ligament polazi ili dijela kosti na kojeg se on hvata), pa je u svrhu isključivanja ove dijagnoze često uputno napraviti RTG snimku koljena.
Koji su simptomi rupture prednjeg križnog ligamenta?
Najčešći simptom je snažna, iznenadna bol u koljenu prilikom fizičke aktivnosti, nerijetko praćena zvukom pucanja suhe grančice. Pacijenti često navode osjećaj nestabilnosti u koljenu, osjećaj manjka pouzdanja i povjerenja u koljeno, a vrlo često je prisutna nemogućnost izvođenja terminalnih pokreta u koljenu (potpuno savijanje i potpuno ispružanje). U kliničkoj slici često nalazimo oteklinu na koljenu, hemartros (krvarenje u prostoru zgloba) te grč okolnog mišićja koji se javlja kao zaštitni mehanizam organizma na pretrpljenu ozljedu.
Kako se dijagnosticiraju ozljede prednjeg križnog ligamenta?
Iskusni kliničar može uspostaviti dijagnozu već na temelju anamneze i kliničkog pregleda, dok se konačna dijagnoza potvrđuje pregledom magnetskom rezonancom. Nekoliko je testova specifičnih za potvrđivanje dijagnoze rupture ili distenzije prednjeg križnog ligamenta, a najprimjenjivaniji su Lachmanov test (slika 4) te test “prednje ladice” (slika 5). Pozitivan test “prednje ladice” postavlja sumnju na ozljedu prednjeg križnog ligamenta, a njegova visoka pozitivnost ujedno daje sumnju i na puknuće medijalnog kolateralnog ligamenta u sindromu “zlokobnog trijasa” (uz prednji križni i medijalni kolateralni ligament puca i medijalni menisk). Lachmanov test iznimno je pouzdana metoda dokazivanja svježe ozljede prednjeg križnog ligamenta. Ipak, dijagnostika rupture prednjeg križnog ligamenta nipošto nije lak zadatak, stoga se veliki broj ovakvih ozljeda previdi u korist drugih poremećaja s izraženijom simptomatologijom, što na kraju često rezultira kroničnom nestabilnošću koljena.
Slika 4. Lachmanov test. Noga je savijena u koljenu na otprilike 20-30°. Liječnik jednom rukom fiksira bedrenu kost, dok drugom rukom poteže goljeničnu kost prema sebi. Zbog rupture prednjeg križnog ligamenta, goljenična kost nije stabilna u odnosu na bedrenu kost te se, ovisno o opsežnosti ozljede, pomiče prema naprijed, odnosno u smjeru potezanja. Prevelika mobilnost goljenične kosti može upućivati i na kombiniranu ozljedu prednjeg križnog i medijalnog kolateralnog ligamenta.
U slučaju sumnje na prethodno spomenutu avulziju, važno je napraviti radiološku obradu u vidu RTG nalaza koljena, kako bi se identificirali eventualni koštani fragmenti zaostali nakon same traume.
Slika 5. Test prednje ladice. Ovaj test nalikuje Lachmanovom testu, ali se razlikuje po kutu fleksije koljena prilikom izvođenja testa (koljeno je savijeno na 90° za razliku od 20-30° kod Lachmanovog testa) te je stopalo fiksirano na podlogu na način da osoba koja izvodi test sjedne na njega. Goljenična kost se povlači prema naprijed te se gleda postoji li pomak u odnosu na bedrenu kost.
LIJEČENJE RUPTURE PREDNJEG KRIŽNOG LIGAMENTA – da li je potrebna operacija rekonstrukcije?
Kao i kod bilo koje druge vrste ozljeda u medicini, tako i liječenje ozljeda prednjeg križnog ligamenta može biti konzervativno i invazivno (kirurško). Ono direktno ovisi o tome radi li se o izoliranoj ozljedi prednjeg križnog ligamenta ili udruženoj ozljedi u vidu zlokobnog trijasa (prednji križni ligament, medijalni menisk, medijalni kolateralni ligament). U slučaju udružene ozljede, obavezno se nalaže kirurško liječenje svih oštećenih struktura. Taj zahvat naziva se rekonstrukcija ligamenta. Prednji križni ligament danas se gotovo uvijek zamjenjuje presatkom tetive m. semitendinosusa ili m. gracilisa sa unutrašnje strane koljena.
Kod izoliranih ozljeda prednjeg križnog ligamenta, pristup liječenju ovisi o nekoliko faktora:
- dob pacijenta – pacijenti do 40 godine kandidati su za operativni tretman
- prisutnost artroze
- razina sportske aktivnosti i motivacija
- stanje muskulature natkoljenice
Prijepori postoje kada je u pitanju djelomična ruptura prednjeg križnog ligamenta. Ukoliko je snaga i tonus natkoljenične muskulature zadovoljavajući za stabilnost koljena i opterećenja koje ono podnosi, ne treba forsirati operativno liječenje. Kod konzervativnog tipa liječenja, primjenjuju se metode kineziterapije, odnosno jačanja natkoljenične muskulature koja ima značajnu ulogu u stabilizaciji koljena te može na sebe preuzeti ulogu primarnog stabilizatora koljena u pacijenata u kojih postoje kontraindikacije za operativni zahvat rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta.
Ako je ona potrebna, kada je vrijeme za operaciju?
Općenito, prevladava mišljenje kako je i u mladih pacijenata sa svježom ozljedom prednjeg križnog ligamenta, uputno prvo tijekom nekoliko tjedana primjenjivati kineziterapiju u svrhu dobivanja punog opsega kretnji, a tek nakon toga pristupiti artroskopskoj rekonstrukciji prednjeg križnog ligamenta. Naravno, postoji i pristup urgentne rekonstrukcije ligamenata, u slučaju pridružene ozljede meniska ili jednostavno u pojedinaca u vrhunskom profesionalnom pogonu. Nakon 40 godine života, ne prakticira se operativni zahvat rekonstrukcije križnih ligamenata. Artroskopska toaleta koljena, pravilno indicirana, koristi se neovisno o dobi i njome je moguće sanirati hrskavična oštećenja i ozljede meniskusa koljena.
Koliko traje oporavak nakon operacije prednjeg križnog ligamenta?
Osnovni cilj postoperativne rehabilitacije je vraćanje trofike mišića u prvobitno stanje te postizanje punog opsega pokreta u zglobu koljena, kako bi se izbjeglo stvaranje kontraktura koje i značajno produljile vrijeme oporavka. Drugi dan od operacije započinje rehabilitacija. Provode se vježbe do granice boli. Uz postavljenu koljensku ortozu, kretanje je uz pomoć štaka kroz nekoliko tjedana. Rehabilitacija se odvija pod kontrolom operatera. Postoje poslijeoperacijski protokoli rehabilitacije kako bi oporavak protekao nesmetano. Nakon 3 do 4 mjeseca dozvoljava se trčanje, bez naglih promjena smjera. Povratak punoj sportskoj aktivnosti očekuje se nakon 6 –8 mjeseci od zahvata.
Treba napomenuti, da aplikacija autologne kondicionirane plazme, kao biološka metoda liječenja, može ubrzati oporavak ali i poboljšati proces implementacije presadka koljena. Nakon operacije rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta, 61% to 89% sportaša uspješno se vraća sportskim aktivnostima /prema autorima Brophy RH i suradnici, Mai HT i suradnici/.
Slika 7. Rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta. Sam postupak započinje artroskopskom eksploracijom unutrašnjosti zgloba u svrhu procjene stanja struktura koje nisu dostupne konzervativnim dijagnostičkim metodama, zatim slijedi prepariranje tkiva koje će zamijeniti prednji križni ligament (patelarni ligament, m. semitendinosus, m. gracilis), bušenje malih rupica u goljeničnoj i bedrenoj kosti kroz koje se zatim provlači novi, improvizirani ligament. Presadak se zatim učvršćuje u svom položaju u kostima.
Kako ubrzati oporavak nakon operacije?
Napredne metode liječenja -AUTOLOGNA PLAZMA – PRP- u poslijeoperacijskom periodu, u sklopu rehabilitacije nakon liječenja rupture prednjeg križnog ligamenta i njegove rekonstrukcije pokazao se vrlo učinkovitim
PRP se dobiva centrifugiranjem vaše vlastite krvi. Obiluje tzv. faktorima rasta (eng. growth factors), molekulama koje pospješuju zacjeljivanje tkiva, revaskularizaciju i povratak u stanje u kojem se tkivo nalazilo prije oštećenja. Neki od tih faktora rasta su FGF (fibroblast growth factor), koji potiče stvaranje kolagena koji će novom ligamentu pružiti neophodnu čvrstoću, VEGF (vascular endothelial growth factor), koji pospješuje nastanak novih krvnih žila na mjestu oštećenja, zatim PDGF (platelet-derived growth factor), EGF (epidermal growth factor), TGF- β (transforming growth factor beta) i mnogi drugi.
Aplikacija je bezbolna, provodi se ambulantno u nekoliko navrata, sa razmakom 7-14 dana između pojedinih primjena.
Postoji li rizik od ponovne rupture prednjeg križnog ligamenta?
Različite studije pokazale su da takav rizik postoji, kao i kod svakog drugog operativnog zahvata. No, to prije svega ovisi o doziranom opterećenju koljena u sklopu cjelokupne sportske aktivnosti poslijeoperacijskog perioda. Stoga je nužno potrebno pravilno i disciplinirano provoditi rehabilitaciju te dozirati opterećenje na koljeno uz prilagođavanje budućeg trenažnog procesa. Uz operatera i fizioterapeuta, u taj proces uključeni su po potrebi i treneri , kao i okolina, kako bi se individualnim pristupom omogućio najbolji mogući ishod oporavka.
Najdoktori 8 godina zaredom!
Prepoznata kvaliteta i pouzdanost usluge već osmu godinu zaredom. Brinemo za Vas i Vaše zdravlje na najbolji mogući način. Uvjerite se sami!
Naši kontakti
Email: info@poliklinikaribnjak.hr
