Ahilova tetiva najjača je tetiva ljudskog tijela! Ona predstavlja zajednički tetivni završetak svih mišića stražnje strane potkoljenice. Ozljede Ahilove tetive relativno su čest razlog posjete našoj Poliklinici, stoga smo se u ovom članku odlučili na pregled znanstvenog rada objavljenog upravo na ovu temu, korejskih autora Seung-Hwan Parka, Ho Seong Leeja, Ki Won Younga i Sang Gyo Seoa. Znanstveni rad objavljen je u veljači 2020. godine, a predstavlja kvalitetnu analizu i pregled literature o trenutno dostupnim metodama liječenja akutnih ozljeda Ahilove tetive. Mi smo se u ovom prikazu odlučili koncentrirati se više na prednosti i mane konzervativnog liječenja rupture Ahilove tetive, dok su operativne metode tek šturo opisane te će o njima biti više govora u drugom tekstu. Analiza u nastavku teksta!

LIJEČENJE AKUTNE RUPTURE AHILOVE TETIVE

Ahilova tetiva najjača je i najveća tetiva u ljudskom tijelu, ali je ujedno i tetiva koja najčešće rupturira. Ukupna incidencija rupture Ahilove tetive odnedavno je u porastu zbog različitih razloga, pri čemu su najistaknutiji starenje stanovništva, sve veća prevalencija pretilosti te povećano sudjelovanje u sportu.

Kontroverze su oduvijek okruživale izbor optimalnog liječenja akutne rupture Ahilove tetive. U prošlosti se agresivna kirurška intervencija preporučala prije konzervativnog liječenja temeljem ranijih studija koje su povezivale konzervativno liječenje s velikom stopom recidiva. Te su studije dale validnu argumentaciju u korist operativnog liječenja akutne rupture Ahilove tetive usprkos opasnosti od postoperativnih komplikacija, poput, primjerice, infekcije rane. Međutim, nedavne studije pokazale su povoljne ishode konzervativnog liječenja korištenjem ubrzane funkcionalne rehabilitacije. U takvim je studijama funkcionalna rehabilitacija bila učinkovitija u smanjenju stope recidiva od dugotrajne imobilizacije gipsom, a funkcionalno poboljšanje nakon neoperativnog liječenja bilo je usporedivo s onim nakon operativnog liječenja. Trenutno, bez obzira na modalitet liječenja, bilo ono konzervativno ili operativno, koristi se agresivna i rano započeta rehabilitacija, kako bi se omogućio što brži povratak svakodnevnim aktivnostima, zadovoljstvo pacijenata i funkcionalno poboljšanje s tegobama.

EPIDEMIOLOGIJA

Puknuće Ahilove tetive čini 20% svih ruptura velikih tetiva. Procijenjena incidencija kreće se od 11 do 37 na 100.000 stanovnika. Muškarci su 2 do 12 puta skloniji rupturi Ahilove tetive nego žene. U meta-analizi iz 2012., Soroceanu i sur. utvrdili su da je prosječna dob u vrijeme ozljede među 826 pacijenata s akutnom rupturom Ahilove tetive bila je 39,8 godina. Ozljeda ima bimodalnu dobnu raspodjelu, pri čemu je prvi vrhunac u bolesnika između 25 i 40 godina starosti, a drugi u onih starijih od 60 godina. Ozljede nastale u kombinaciji s visokom energijom u sportu odgovorne su za prvi vrhunac, dok je drugi vrhunac pojavnosti ove ozljede, onaj u starijih osoba, uglavnom povezan s ozljedama koje uključuju nisku energiju, poput spontanog pucanja degenerirane Ahilove tetive ili puknuća uslijed kronične tendinopatije Ahilove tetive. Kod mladih pacijenata s akutnim sportskim ozljedama konzervativno liječenje obično je dovoljno za uspješno cijeljenje tetive. Međutim, puknuće degenerirane tetive u starijih osoba zahtijeva drugačiji pristup liječenju jer tetiva ostaje osjetljiva čak i nakon operativnog postupka, stoga je važno razlikovati akutnu rupturu Ahilove tetive od rupture degenerirane tetive.

ANATOMIJA

Ahilova tetiva najveća je i najjača tetiva u tijelu. Tetivna vlakna m. gastrocnemiusa, koji svoje polazište nalazi na distalnom dijelu bedrene kosti, i m. soleusa,  koji polazi s proksimalnog dijela tibije, spajaju se i čine Ahilovu tetivu, koja se hvata na stražnjem dijelu petne kosti. Približno 15 cm dugačka tetiva svoju čvrstoću duguje i specifičnom načinu organizacije tetivnih vlakana – vlakna u distalnom dijelu tetive zavijaju pod kutem od približno 90°, pa će tako vlakna koja se inicijalno nalaze na prednjem dijelu tetive svoje hvatište na kosti naći na njenoj lateralnoj strani, dok će tetivna vlakna smještena na stražnjoj strani tetive svoje hvatište pronaći na unutarnjem, medijalnom dijelu petne kosti. Kagerov masni jastučić, smješten s prednje strane tetive, pruža zaštitu krvnim žilama koje na tom mjestu ulaze u tetivu.

Ahilova tetiva nema klasični tetivni omotač, već visoko vaskularizirani paratenon, koji djeluje kao kanal za namijenjen adekvatnoj krvožilnoj opskrbi tetive i olakšava klizanje tetive između potkožnog tkiva i fascije. Proksimalni i distalni dio tetive krvlju opskrbljuje stražnja tibijalna arterija, a srednji presjek (2 do 6 cm proksimalno od mjesta hvatanja tetive na petnoj kosti) opskrbljuje peronealna arterija. Budući da srednji dio ima relativno lošu krvožilnu opskrbu, najranjiviji je na degeneraciju i rupturu.

SIMPTOMATOLOGIJA I KLINIČKI NALAZ

Dijagnoza akutne rupture Ahilove tetive uglavnom se temelji na temeljito uzetoj anamnezi i preciznom kliničkom pregledu. Tipična klinička slika akutne rupture Ahilove tetive uključuje pacijente u trećem ili četvrtom desetljeću života, koji se prezentiraju s iznenadnom nemogućnošću hodanja i akutnom boli tijekom trčanja ili skakanja. Pacijenti s akutnom rupturom tetive često opisuju zvuk „pucanja“ u stražnjem dijelu noge prilikom dorzifleksije gležnja ili osjećaj da su dobili udarac u stražnji dio gležnja. Znakovi puknuća tetive uključuju slabost pri ili potpunu nemogućnost plantarne fleksije, poteškoće pri kretanju s težinom i šepanje. Lažno negativan rezultat Thompsonovog testa može se pojaviti ako postoji izolirana ruptura Ahilove tetive, ali su vanjski mišići koji omogućuju plantarnu fleksiju ostali netaknuti – u tom slučaju, ti mišići u potpunosti na sebe preuzimaju izvođenje navedenog pokreta i daju lažne rezultate jednog od inače najpouzdanijih kliničkih testova za dokazivanje rupture Ahilove tetive.  Otprilike 25% akutnih ruptura u početku se zanemaruje iz navedenog razloga.

Prema smjernicama kliničke prakse Američke akademije ortopedskih kirurga, dijagnoza akutne rupture Ahilove tetive može se postaviti pomoću pozitivnog nalaza pri izvođenju dvaju ili više specifičnih kliničkih testova. Oni uključuju:

• pozitivan Thompsonov test,
• smanjena snaga plantarne fleksije,
• prisutnost opipljivog defekta,
• povećana pasivna dorzifleksija gležnja uz blage manipulacije.

U sklopu postavljanja dijagnoze važno je razlikovati traumatske sportske ozljede od ozljeda niske energije, koje su često povezane s degenerativnim procesima tetive, kroničnom tendinozom, anamnezom ubrizgavanja steroida („blokade“) i starijom dobi.

RADIOLOŠKI NALAZ

Konačna dijagnoza akutne rupture Ahilove tetive postavlja se prvenstveno kliničkim testovima te je  potkrijepljena slikovnim pretragama. Snimanje magnetske rezonancije (MRI) ili ultrazvuk mogu biti korisni kao potvrdni test. Budući da MRI nije metoda dinamičkog slikovnog prikazivanja, ne može se upotrijebiti za definitivno dokazivanje djelomične ili potpune rupture. Nasuprot tome, ultrazvuk je, kao metoda dinamičkog slikovnog prikaza, učinkovitiji pri identificiranju mjesta pucanja tetive, razmaka između puknutih ulomaka tetive i određivanju radi li se o parcijalnoj ili potpunoj rupturi Ahilove tetive.

U planiranju liječenja koristi se obična RTG radiografija (bočni prikazi gležnja). Ona također pomaže pri  identifikaciji eventualnog oticanja tetiva i povećane gustoće mekog tkiva u Kagerovom masnom jastučiću. Iznad svega, RTG prikaz superiorniji je od drugih metoda snimanja pri otkrivanju prisutnosti kalcifikata, tzv. Haglundove deformacije ili avulzijskog prijeloma petne kosti (tip prijeloma u kojem kost puca na mjestu tetivnog hvatišta), što upućuje na već postojeću degeneraciju ili kroničnu tendinozu.

U slučaju puknuća tetive uslijed kronične tendinopatije Ahilove tetive, rizik od recidivnog puknuća tetive je visok neovisno o tome da li je provedeno konzervativno ili izravno operativno liječenje. U ovakvim slučajevima izravno cijeljenje patološki promijenjenog tkiva na rupturiranim krajevima puknute tetive često nije izvedivo. U tom bi slučaju kirurg trebao razmotriti druge mogućnosti liječenja, poput rekonstrukcije tetive pomoću zdravog tkiva. Iz tog je razloga u diferencijalnoj dijagnozi i postavljanju plana liječenja od iznimne važnosti potvrditi postoji li prisutnost već postojeće tendinopatije.

KONZERVATIVNO LIJEČENJE

Još uvijek postoje kontroverze oko toga koje je liječenje, konzervativno ili operativno, učinkovitije u slučaju akutne rupture Ahilove tetive. Zabrinutost koja proizlazi iz konzervativnog načina liječenja je može li izlječenje puknute tetive uopće biti izvedivo bez izravnog kontakta s okolnim strukturama. Odgođeno, odnosno dugotrajno cijeljenje tkiva može dovesti do slabosti čitave stražnje skupine mišića potkoljenice, a nepotpuno zacjeljivanje može povećati rizik recidiva. Bae i sur. u svom su radu utvrdili da je tetiva adekvatno zarasla bez izravnog kontakta rupturiranih krajeva tetive, i to unatoč prvotno prisutnom velikom deformitetu. Iako se studija temeljila na premisi da tkivo na rubu puknutih krajeva treba ostati zdravo, a ne patološko, kao što je to često slučaj kod kronične tendinopatije ili drugih degenerativnih bolesti Ahilove tetive, njeni rezultati podržali su izvedivost cijeljenja tetivnog tkiva bez izravnog popravljanja.

Uobičajeno konzervativno liječenje podrazumijeva 6 do 8 tjedana imobilizacije gipsom. Gležanj se unutar gipsa postavlja u položaj plantarne fleksije tijekom početna 4 tjedna, a zatim u neutralni položaj tijekom sljedeća 2 do 4 tjedna. Konzervativno zbrinjavanje rupture Ahilove tetive povezano je s većom stopom recidiva u usporedbi s operativnim liječenjem (12,6% naspram 3,5%). Međutim, nedavne studije sugeriraju da se stopa recidiva može smanjiti skraćivanjem razdoblja imobilizacije gipsom i korištenjem rane funkcionalne rehabilitacije. Rehabilitacija je sastavni dio liječenja, bilo konzervativnog ili operativnog, stoga je veliki napor usmjeren na razvoj optimalnih strategija rehabilitacije.

FUNKCIONALNA REHABILITACIJA U KONZERVATIVNOM LIJEČENJU

U neoperativnom liječenju rehabilitacija je od ekstremne važnosti za adekvatan uspjeh liječenja. U prošlosti, vježbe za povećanje opsega pokreta i vježbe koje uključuju rad s težinama, nisu bile indicirane nakon konzervativnog liječenja u ranoj fazi kao što je to bio slučaj nakon operativnog liječenja. Međutim, nedavne studije naglašavaju dobrobiti rane rehabilitacije nakon provedenog konzervativnog liječenja akutne rupture Ahilove tetive.

Jednako važna kao i rana rehabilitacija nakon imobilizacije gipsa je pravovremena primjena funkcionalnog aparata za hodanje. U prospektivnoj randomiziranoj studiji, Saleh i sur. uspoređivali su slučajeve imobilizacije gipsom u razdoblju od 8 tjedana sa slučajevima imobilizacije gipsom u razdoblju od 3 tjedna, nakon čega je uslijedila rana primjena funkcionalnog aparata za hodanje. U zaključku studije utvrđeno je da upotreba funkcionalnog aparata za hodanje dovodi do bržeg poboljšanja dorzofleksije gležnja i ranijeg povratka normalnim aktivnostima. Razni rehabilitacijski protokoli za konzervativno liječenje puknuća Ahilove tetive dobro su dokumentirani u literaturi. Konzervativno liječenje ne treba pogrešno tumačiti kao “liječenje bez liječenja”, dapače, konzervativno liječenje sastoji se od validiranih protokola koji uključuju različite oblike funkcionalne rehabilitacije nakonakutne rupture Ahilove tetive. Ti bi protokoli, teoriji, trebali biti učinkoviti kada se provode kod informiranih pacijenata koji surađuju; za pacijente koji ne surađuju, kao prvu opciju liječenja treba razmotriti operativni popravak. Prvih 8 tjedana nakon akutne ozljede Ahilove tetive, pacijenti moraju nositi protezu kako bi spriječili hiperdorzifleksiju.

Do 6 mjeseci nakon ozljede, aktivnosti niske energije izvode se i progrediraju postupno; nakon 6 mjeseci dopuštene su visokoenergetske aktivnosti, poput nogometa i košarke. Kako bi oporavak mišićne snage doveo do razine snage mišića kao što je ona bila prije ozljede, važno je pripremiti rehabilitacijski protokol koji bi trebao biti razumno agresivan tijekom prve godine nakon ozljede, osobito u prvih 6 mjeseci. Tome je tako iz razloga što se oporavak snage stražnje skupine mišića potkoljenice ne može definitivno osigurati niti konzervativnim niti operativnim tretmanom, čak niti godinu dana nakon same ozljede. Prevedeno, upornije vježbanje uistinu znači i bolji rezultat, ali samo do određene mjere – pretjerano vježbanje neće donijeti bolji rezultat. U svojoj studiji Lantto i sur. utvrdili su da se snaga mišića lista u pacijenata s akutnom rupturom Ahilove tetive nije se oporavila na razinu na kojoj je bila prije ozljede čak ni nakon 11 godina praćenja (!), a izokinetička snaga mišića promijenila se tek minimalno između prve i jedanaeste godine nakon same ozljede.

OPERATIVNO LIJEČENJE

U literaturi su opisani različiti operativni postupci za akutnu rupturu Ahilove tetive. Oni se mogu široko kategorizirati u:

• otvorene metode
• „mini-open“ metode
• perkutane metode

Najčešći kirurški pristup pri otvorenoj metodi jest onaj s posteromedijalne strane, i to zbog prethodno navedene hipervaskularizacije medijalne strane Ahilove tetive, potvrđene u velikom broju studija provedenih na kadaverima.

Bez obzira na poduzeti operativni pristup, osnovni cilj operacije jest vratiti odgovarajuću duljinu tetive, istovremeno obraćajući pozornost na izbjegavanje pretjeranog produljenja. Općenito, odgovarajuća duljina se određuje tijekom operacije usporedbom s netaknutom tetivom m. plantarisa, međutim, ako tetiva m.plantarisa nije prisutna, jer je to rudimentarni mišić koji nije prisutan kod svih ljudi, kao vodič se koristi raspon na kontralateralnoj strani.

Za pravilno tetivno cijeljenje rana funkcionalna rehabilitacija važnija je od same operacije. Huang i sur. izvijestili su da je rani početak rada s težinama u kombinaciji s vježbama povećanja opsega pokreta u gležnju učinkovitiji na postoperativni oporavak od konvencionalne imobilizacije.

ZAKLJUČAK

Akutne rupture Ahilove tetive treba razlikovati od puknuća nastalih kao posljedice kronične degeneracije tetive. Akutna ruptura zdrave tetive može se uspješno liječiti konzervativno ili operativno. Bez obzira na metodu liječenja, rehabilitacija je ključna komponenta liječenja, stoga se pacijentova suradljivost treba uzeti u obzir pri određivanju odgovarajuće strategije liječenja. Rehabilitacija tijekom prvih 6 mjeseci nakon ozljede od velike je važnosti za pacijente s akutnom rupturom Ahilove tetive. Iako specifičnosti rehabilitacijskog protokola mogu varirati, fokus rehabilitacije je na sprječavanju recidiva u prva 2 mjeseca nakon ozljede i poboljšanju snage mišića lista sljedećih tijekom sljedećih mjesec dana (između 2. i 3. mjeseca nakon ozljede). Zatim, sljedeća 3 mjeseca (između 3 i 6 mjeseci nakon ozljede), napori rehabilitacijskog procesa usmjereni su na povratak sportu snažnim jačanjem i proprioceptivnim vježbama. Nadalje, tijekom procesa rehabilitacije nakon bilo kojeg tretmana, važno je spriječiti pojavu  hiperdorzofleksije fleksija gležnja, a sve to kako bi se spriječila slabost stražnje skupine mišića potkoljenice.

O funkcionalnoj rehabilitaciji nakon operativnog postupka, kao i o samim operativnim postupcima te potencijalnim komplikacijama nakon operativnog liječenja, temeljito obrađenim u ovom pregledu literature, bit će više govora u sljedećim analizama u našoj rubrici Iz znanosti.

 

REFERENCE: