Bol na unutarnjoj strani koljena jedan je od najčešćih razloga posjete našoj Poliklinici. Broj različitih dijagnoza koje se prezentiraju u obliku ovakve simptomatologije velik je, ali jedna od najčešćih dijagnoza u podlozi je burzitis tzv. „pes anserinusa“ koljena. Izraz pes anserinus prevodi se s izvornog latinskog jezika na hrvatski kao „guščja noga“, a tome je tako jer ova anatomska struktura, građena od tetiva tri različita mišića (m. semitendinosus, m. gracilis i m. sartorius)  iznimno nalikuje upravo na taj entitet. U nastavku možete pročitati pregled znanstvenog rada na ovu temu, autora Michaela Mohsenija i Charlesa Grahama, a u kojemu je napravljen osvrt na učestalost ovog stanja, simptomatologiju, stare i nove metode liječenja te rehabilitaciju nakon provedenog liječenja.

Burzitis je opći izraz koji se koristi za opisivanje upale bilo koje burze. Burze su šuplje strukture koje uglavnom nalazimo na mjestima gdje se tetive velikih mišića hvataju na kost. Možemo ih zamisliti kao jastučiće masnog tkiva. Obložene su tzv. „sinovijalnim tkivom“, a osnovna im je uloga ublažavanje trenja koje se javlja u zglobovima i mišićima tijekom kretanja.

Klinički, upalu ovog anatomskog entiteta najčešće vežemo bol u medijalnom (unutarnjem) dijelu koljena i gornjoj tibijalnoj (goljenična kost) regiji. Pes anserinus burza nalazi se između gornjeg (proksimalnog) unutarnjeg dijela tibije (goljenične kosti) i točke na kojoj se tri tetive prethodno spomenutih mišića vežu na kost.

Općenitiji termin, sindrom bola pes anserinusa, primijenjen je za upućivanje na bol u medijalnom dijelu koljena, koja može, ali i ne mora, uključivati ​​upalu burze pes anserinusa. U nastavku ovog teksta, osim ako nije drugačije navedeno, referirat ćemo se isključivo na kliničku sliku upale burze pes anserinusa.

ETIOLOGIJA

Kao i kod drugih stanja koljena, mehanički poremećaji, izravna trauma, pretilost i prekomjerno naprezanje, najčešći su čimbenici upleteni u razvoj pes anserinus burzitisa. Medijalni osteoartritis koljena rani je i čest nalaz u pacijenata s ovim stanjem. Konkretno, različiti sportovi mogu povećati sklonost ovakvom tipu upalnih stanja, uključujući trčanje, košarku i sportove s reketom.

EPIDEMIOLOGIJA

Točna učestalost ovog stanja u općoj populaciji nije jasna jer postoji veliko preklapanje s drugim stanjima koljena. Međutim, u jednoj velikoj studiji, provedenoj na više od 10.000 osoba, bol podrijetlom iz pes anserinusa bila je prisutna u približno jednoj trećini istraživanih osoba. Povezanost same bolnosti pes anserinusa (ali ne nužno i burzitisa!), s istodobnim osteoartritisom, zabilježena je u više od 90% slučajeva istog.

PATOFIZIOLOGIJA

Više istraživanja sugerira da je bursitis pes anserinusa češći kod žena srednjih godina s prekomjernom tjelesnom težinom. Postoji konkretno uspostavljena povezanost pojave bolnosti pes anserinusa kod osoba koje boluju od dijabetesa. U mnogih pacijenata s utvrđenim osteoartritisom koljena, upala burze pes anserinusa nije primarna patologija, već posljedica ranijih komplikacija.

Pretpostavlja se da mehanički poremećaji u medijalnom zglobu koljena uzrokuju lokaliziranu upalu okolnih tetivnih struktura. To može uključivati ​​izbočenje medijalnog meniskusa i pomak medijalnog kolateralnog ligamenta. Nakon toga, posljedično, može se upaliti i burza pes anserinusa.

Sama upala te vrste masnog tkiva, burzitis, najčešće je praćen osjetljivošću tkiva u neposrednoj okolini, a vrlo često lokalno se pojavljuje i oteklina te crvenilo.

ANAMNEZA I STATUS

Pacijenti s burzitisom pes anserinusa najčešće se žale na bol u unutarnjoj strani (medijalni aspekt) koljena, osobito pri ustajanju iz sjedećeg položaja, penjanju na kat ili sjedenju prekriženih nogu. Mišići semitendinosus, gracilis i sartorius funkcioniraju složno, kao jedna cjelina, u radnji križanja jedne noge preko druge; iz tog će razloga ova kretnja tipično izazvati bol tipičnu za kod pacijente koji pate od burzitisa pes anserinusa.

Osim toga, mogu postojati subjektivne pritužbe na slabost mišića i smanjeni raspon pokreta zgloba koljena. Lokalna osjetljivost i palpatorna bolnost, gotovo je uvijek prisutna na medijalnoj strani koljena. Oticanje može, ali i ne mora biti prisutno.

Prilikom fizičkog pregleda, zahvaćeno koljeno treba procijeniti u cijelosti. Osjetljivost će vjerojatno biti prisutna u medijalnom dijelu zgloba koljena i može se protezati duž proksimalne  medijalne tibijalne regije. S fleksijom koljena do 90 stupnjeva, osjetljivost se može opipati duž medijalnih tetivnih struktura skupine pes anserinusa. Burza pes anserinusa leži neposredno ispod tetiva na mjestu njihova hvatišta na kosti.

DIJAGNOSTIKA

Općenito govoreći, radiološko snimanje ne pomaže u dijagnostici burzitisa pes anserinusa. Međutim, uobičajena procedura uključuje radiološko snimanje koljena radi utvrđivanja eventualnih koštanih abnormalnosti zgloba, uključujući osteoartritis.

Ultrazvuk se može koristiti kao dodatak za procjenu drugih uzroka lokaliziranog oticanja, uključujući izljeve zglobova. Iako je rijetko naznačeno u hitnim slučajevima, magnetska rezonancija (MRI) može pomoći u procjeni patologije koljena i isključiti alternativne dijagnoze.

LIJEČENJE

Početna terapije burzitisa pes anserinusa temelji se na tipičnim preporukama za mnoge mišićno-koštane poremećaje, uključujući odmor, led i kratkotrajnu uporabu nesteroidnih protuupalnih lijekova (osim ako nije drugačije kontraindicirano na temelju anamneze pacijenta). Nadalje, u uvjetima pretilosti pacijenta, terapija uključuje i vježbe gubitka težine te jačanja mišića (osobito mišićne skupine kvadricepsa), a koje značajno pomažu u dugoročnom rješavanju simptoma.

U pacijenata s osteoartritisom kao glavnom dijagnozom, liječenje najčešće mora biti usmjereno na taj entitet. Injekcije steroida u obliku „blokada“, rezervirane su za refraktorne simptome, ali se mogu koristiti i u početku kod pacijenata s jakom boli ili sa simptomima noćnih bolova.

Dodatni načini liječenja uključuju terapijski ultrazvuk, fizikalnu terapiju i transkutanu električnu stimulaciju živaca (TENS).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Kod pacijenata s lokaliziranom boli u području pes anserinus burze, raspon različitih dijagnoza iznimno je širokr. Liječnik koji vrši pregled i postavlja dijagnozu ponajprije mora isključiti infektivnu patologiju, poput septičkog burzitisa ili osteomijelitisa. Takve dijagnoze mogu dovesti i do ozbiljnih općih simptoma, čak i onih opasnih po život. Gihtne promjene na burzi su još jedna dijagnostička mogućnost. Neuropatska bol zbog kompresije lokalnih struktura (npr. kompresija n. saphenusa) može se manifestirati upravo s nelagodom u medijalnom dijelu koljena. Nadalje, postoji još nekoliko drugih burza koje se mogu upaliti (npr. burza m. semimembranosusa ili burza tibijalnog kolateralnog ligamenta), pri čemu se pacijenti prezentiraju s vrlo sličnom simptomatologijom.

Lezije unutar koljena koje imaju određenu masu i zauzimaju prostor, mogu se pojaviti s boli u medijalnom dijelu koljena, a uključuju lipom, hemangiom, gigantocelularni tumor, tuberkulozu, liposarkom i mijelolipom.

U uvjetima kada je boli u koljenu prethodila trauma, kidanje ili puknuće medijalnog meniskusa  svakako je važan faktor u postavljanju diferencijalne dijagnoze. Stres-fraktura tibije može se dogoditi u uvjetima ponavljajućih sportskih aktivnosti. Osteonekroza se može pojaviti u onih pacijenata koji su na dugotrajnoj terapiji steroidima.

Manje hitna patologija koju treba uključiti u diferencijalnu dijagnozu burzitisa pes anserinusa  uključuje osjetljivost masnog tkiva u pacijenata s prekomjernom tjelesnom težinom ili fibromijalgiju. U pacijenata s fibromialgijom bol je tipično više simetrična i obostrana.

PROGNOZA

Prognoza većine slučajeva burzitisa pes anserinusa , nakon ograničavanja čimbenika koji potiču ovo stanje, uključujući izbjegavanje sporta ili ponavljajućih aktivnosti koje mogu pogoršati bol, obično je vrlo optimistična. Trajanje simptoma varira ovisno o temeljnim stanjima, uključujući osteoartritis, pretilost i poremećaj tjelesne kondicije.

Komplikacije burzitisa pes anserinusa rijetke su, ali obično nastaju zbog nedostatka ili neadekvatnog liječenja. Komplikacije tako mogu uključivati ​​pojačanu lokalnu bol i upalu, s naknadnim slabljenjem mišića i tetiva oko koljenskog zgloba.

Prevencija ovog stanja temelji se na edukaciji pacijenata s faktorima rizika te je usmjerena na sprječavanje ponovnih ozljeda. Preventivna edukacija tako uključuje educiranje pacijenata o  korištenju pravilne forme i izvedbe vježbe tijekom treninga, istezanje mišića i tetiva zajedno s jačanjem kvadricepsa, uporabu odgovarajuće obuće u kontekstu razine i intenziteta aktivnosti, održavanje zdrave tjelesne težine i oprezan povratak natjecateljskim treninzima i aktivnostima.